Yanık Rehabilitasyonu
(Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian J Plast Surg. 2010;43(Suppl):S101‐S113. doi:10.4103/0970-0358.70730)
GİRİŞ
Yanık yaralanması
olan hastalar için rehabilitasyon; hasar gününden itibaren başlar,
birkaç yıl sürer ve multidisipliner çaba gerektirir. Hastanın
post-travmatik etkilerini azaltmak ve fonksiyonel bağımsızlığı
geliştirmek için kapsamlı bir rehabilitasyon programı şarttır. [1]
Bununla birlikte, optimal tedavi sağlanması multidisipliner bir ekip
yaklaşımını içermekle birlikte, bu mümkün olmadığında veya terapistlerin
ve destek hizmetlerinin mevcudiyeti sınırlı olduğunda, yanık ekibinin
tüm üyeleri, hastaya yararı en üst düzeye çıkarmak için
rehabilitasyondaki rollerinin sorumluluğunu alabilir. Farklı
profesyoneller kendi uzmanlık alanlarında uzmanlığa sahip olmakla
birlikte, hastanın maksimum fonksiyonel sonuçlarına ulaşmasına yardımcı
olmak için kullanılabilecek bazı basit ve etkili yöntemler vardır. Yanık
ekibi içindeki bireylerin özveri ve hastayı önemseme ve onların
rehabilitasyonlarına tam olarak katılmalarını ve onları teşvik etmeleri
taahhüdüdür, bu da uzun vadeli yaşam kalitelerinde böyle bir fark
yaratabilir.
Bu makalede, yanık
rehabilitasyonunun temel yönlerini paylaşmak ve pratik bilgi sağlamak
için çaba sarf edilmektedir ve bu bilgiler, yanık uzmanlığı içinde
çalışan farklı profesyoneller tarafından takip edilebilir (ve hasta
üyelerine en iyi şekilde yardımcı olmak için öğretilebilir).
REHABİLİTASYON AŞAMALARI
Yanık hastalarının
rehabilitasyonu, başvurudan itibaren aktif tedavi sürecidir. “Akut faz”
ve “rehabilitasyon aşaması” arasında [2] bir nitelendirme olmamalıdır,
çünkü bu fikir ikincil ayrık yara izi yönetimi ve / veya fonksiyonel
rehabilitasyon ekibinin eşitsizliğini artırabilir. [3] Bununla birlikte,
hasta bakım yolunu takip etmeyi kolaylaştırmak için, rehabilitasyon
aşamaları, erken dönem ve ileri safha rehabilitasyon aşamalarına
ayrılmıştır; bununla birlikte, bireysel hastaya bağlı olarak bu iki
aşama arasında önemli bir çapraz tedavi olabileceği anlaşılmalıdır.
ERKEN DÖNEM REHABİLİTASYON AŞAMALARI
Yaralanmanın
büyüklüğüne ve şiddetine, hastanın yaşına ve diğer hastalık öncesi
faktörlere bağlı olarak, bu aşama birkaç günden birkaç aya kadar
sürebilir. Hasta yatarak veya ayakta tedavi edilebilir ve genellikle
ağrılı olan ve aynı zamanda hasta için çok korkutucu bir deneyim
olabilen düzenli pansuman değişiklikleri geçirmesi muhtemeldir.
Düzenli ağrı
kesici, özellikle pansuman ve egzersiz değişikliği gibi tüm
müdahalelerden önce; bunun işleme başlamadan önce yürürlüğe girmesi için
yeterli sürede verilmesi gerekir. Analjezik ilaçların amacı,
fonksiyonel hareketin ve günlük yaşam aktivitelerinin gün boyunca
herhangi bir zamanda gerçekleşmesini sağlamak için iyi bir temel ağrı
kontrolü geliştirmek olmalıdır. [2] Erken evrelerde inadekuat ağrı
rahatlaması, hastanın hem kısa hem de uzun vadede rehabilitasyonuna
katılma konusunda tamamen isteksiz olmasına neden olabilir.
Rehabilitasyona
erken başlanması, tedaviye uyumun ve uzun vadeli sonuçları en üst düzeye
çıkarmanın anahtarıdır. Rehabilitasyonun çeşitli yönleri, ilk günden
itibaren bakımın ayrılmaz bir parçası olarak tanıtıldığında, ister
yatılı hasta olsun ister günübirlik hasta olsun, kontraktürlerin
halihazırda gelişmekte olduğu daha sonraki bir tarihte hastanın bakımına
ek bir unsur olmaktan ziyade hastanın kabul etmesi ve izlemesi daha
kolaydır.
UNUTMAYIN YARIN ÇOK GEÇ OLABİLİR!
Hastalar
kendilerini daha iyi hissedene kadar rehabilitasyonlarını ertelemek
isteyebilirler; ancak yanık terapisi mühahalesi olmadan geçen her gün,
olası rehabilitasyon sürecini daha zor ve ağrılı hale getirecek ve daha
kötü sonuçlara yol açacaktır. Pencereler kaçırılırsa, kolayca geri
kazanılamazlar, çünkü sürekli artan eklem sertliğinin ve bağlı yumuşak
doku kaymasının kaçınılmaz sekelleri zaman geçtikçe giderek daha yıkıcı
hale gelir. [4] Hastalar acı çektiği için tedaviyi reddetmeye
çalışabilir ve rehabilitasyonlarına katılmamanın etkisini tam olarak
anlamayabilirler; bu nedenle yanık bakımıyla ilgilenen ve onalrın yaşam
kalitesinin nasıl farklı olabileceği bilgisine sahip profesyonellerin bu
zor süreçte onları cesaretlendirmesine ve yardımına ihtiyaç duyarlar.
YOĞUN BAKIM
Hastanın yürür
durumda ve iyi olması veya yatak istirahati ve hareketsiz olması
durumunda olması farketmeksizin başvurunun 1. gününde fiziksel
rehabilitasyonun başlatılması önemlidir.
Bir hasta ciddi
yanıklarla kabul edildiğinde, mümkünse ortaya çıkan daha ileri
komplikasyonların yükselme risklerini olabildiğince azaltmak önemlidir.
Baş ve göğsü kaldırarak hastanın postüral tedavisi göğüs boşluğuna
yardımcı olur ve baş, boyun ve üst hava yolunun şişmesini azaltır. Erken
evrelerde, özellikle periferilerde önemli ödem mevcut olabilir; kötü
konumlandırma, gereksiz ek hastalıklara yol açabilir ve bu da
önlenebilir. Ödemi hızlı bir şekilde azaltmak için etkilenen tüm
uzuvların elevasyonu gereklidir; eller atellenmeli veya
konumlandırılmalı ve ayaklar 90 derecede tutulmalı, hızlı bir şekilde
basınç geliştirebilen topuk bölgesine de özen ve dikkat gösterilmelidir.
Bacaklar nötr pozisyonda tutulmalı ve hastanın kalçalardan dışarıya
doğru dönmemesini sağlamalıdır [Grafik 1].
Hareket edemeyen
hastaların hareket aralığını (ROM) korumak ve sertliğin gelişmesini
önlemek için pasif hareketler tamamlanmalıdır. Cerrahi müdahale ve deri
greftleme nedeniyle bu günlük olarak mümkün değilse, pansumanların
değiştirilmesi sırasında elde edilebilir.
PSİKOLOJİK ETKİ
Yanık hastalarının
sıklıkla yanık yaralanmalarına yol açan çok korkutucu bir olay
yaşadıklarını ve onlar için hastane deneyiminin kendisinin de korkutucu
olabileceğini hatırlamak önemlidir. Hastalar ve aile üyeleri ciddi
derecede suçluluk, öfke ve umutsuzluk duygularını yaşıyor olabilirler;
ayrıca onlar yaşadıkları olayın kabuslarını ve anımlarını da
yaşayabilirler. Profesyoneller bir günde birçok insanı tedavi
edebilirken, her bir hasta için deneyim kişiseldir ve deneyimleri akıl
sağlıklarını ve tedavilerine katılmaya hazır olma durumlarını
etkileyebilir. Hastaya güvende hissetmeleri için rahatlık ve komfor
verilmesi önemlidir. Hastanın endişelerini dinlemek için zaman ayırmak,
gerçek empati ve merhamet göstermek, yeterli bilgi vermek ve sorularını
cevaplamak genellikle korkuları hafifletmek için uzun bir yol kat
edebilir ve bu da hem hasta hem de profesyonel için tedavi sürecini
kolaylaştırabilir.
ANTİ-KONTRAKTÜR YERLEŞTİRİLMESİ
Anti-kontraktür
pozisyonlama ve atelleme ilk günden itibaren başlamakta ve yaralanma
sonrası aylarca sürebilmektedir. Derisi greftlenmiş olsun olmasın tüm
hastalar için geçerlidir. Konumlandırma, skar dokusunun gelişimine
sekonder ROM kaybını sınırlandırarak veya inhibe ederek doku uzunluğunu
etkilemek için önemlidir. [5] Hastalar rahat bir pozisyonda dururlar; bu
genellikle bir fleksiyon pozisyonu ve aynı zamanda bir kontraktür
pozisyonudur. Yaralar iyileşme sürecine neredeyse başlar başlamaz başlar
ve bu sürecin önemli bir bölümü aşağıdaki fotoğrafta gösterildiği gibi
yara kontraktürüdür.
Konumlandırma
konusunda sürekli tavsiye ve yardım olmadan, hasta kontraktür
pozisyonunu almaya devam eder ve birden fazla eklemde ROM'u hızla
kaybedebilir. Kontraktür gelişmeye başladığında, tam harekete ulaşmak
için sürekli bir mücadele olabilir, bu nedenle kontraktür gelişimini en
aza indirmek için önleyici tedbirler gereklidir. Mümkün olan en iyi uzun
vadeli sonucu sağlamak ve aynı zamanda ağrıyı hafifletmek ve egzersiz
rejimlerine yardımcı olmak için erken uyum şarttır.
Hastaların
iyileşmenin ilk aşamalarında bir konumlandırma rejimine uyması gerekir
ve bu ekip çalışması ve özveri gerektirir. Hasta, sadece terapistin
koğuş turunu tamamlayabildiği süre boyunca değil, her zaman (egzersiz
programları ve fonksiyonel aktiviteler gerçekleştirirken hariç)
anti-kontraktür pozisyonunu korumak için teşvike ihtiyaç duyar; Hastanın
personeli olmadığında hastanın doğru pozisyonu sürdürmesine yardımcı
olmak için bu aşamada hastanın ailesinin desteği çok önemli olabilir.
Tedaviye katılmanın yararları konusunda iyi bir anlayışa sahip olmaları
için hastayı ve ailesini eğitmek çok önemlidir ve aileyi bu erken
aşamada bu fikirin içinde dahil etmek de hastaların evlerine
döndüklerinde ailesinin onlara yardımcı olmaya daha hazır oldukları
anlamına gelir.
Nispeten küçük
yanıkları olan hastaları göz ardı etmemek çok önemlidir, çünkü
konumlandırma, splintleme ve egzersizlerle kolayca önlenebilecek ciddi
ve zayıflatıcı kontraktürler geliştirebilirler.
Bir eklemin veya
uzvun fleksör tarafında yanıklar meydana geldiğinde kontraktür riski
daha fazladır. Bunun nedeni, konfor konumunun esnek bir konum olmasıdır;
ayrıca fleksör kasları genellikle ekstansörlerden daha güçlüdür, bu
nedenle ekstansör yönünde bir yanık meydana gelirse, hastalar
fleksörlerin gücünü belirli bir alanı germek için kullanabilir. Bükülmüş
konum, örneğin elin sıkılması, omuzun öne doğru bükülmesi ve boynun
bükülmesi gibi işlev konumudur. Anti-kontraktür pozisyonlandırmanın
amaçları, aşağıdaki tabloda gösterildiği gibi bu doğal fleksiyon
eğilimine karşı koymaktır.
Bir hastanın
konumlandırılması, gerekli pozisyona ulaşmak ve hastanın yavaş yavaş
kontraktür pozisyonuna geri dönmesini önlemek için etraflıca düşünmek
gerekebilir.
Koğuşta hazır
bulunan yastık ve damlama sehpası (yükseklik için) gibi malzemelerin
kullanımı etkili konumlandırma araçları olarak kullanılabilir.
1. Günden itibaren
basit ancak tutarlı konumlandırma, kontraktürleri önlenebilir hale
getirmede önemli bir etkiye sahip olabilir. Birçok yanık kontraktürü
erken müdahale ile tamamen minimize edilebilir veya önlenebilir.
SPLİNTLEME
Splintler yanık
kontraktürlerini önlemeye ve yönetmeye yardımcı olan oldukça etkili bir
yöntemdir ve kapsamlı bir rehabilitasyon programının ayrılmaz bir
parçasıdır. [6] Splintleme, özellikle tek başına konumlandırmanın
yetersiz olduğu bir bölgede çok fazla ağrı, uyum zorluğu veya yanıklarla
karşılaşan hastalar için anti-kontraktür pozisyonunu korumaya yardımcı
olur. Yaralı bölge eklem yüzeylerinin üzerindeyse, olası tüm eklem
kontraktürlerini tanımlamak için özel önlemler alınmalıdır. Eklem
kontraktürlerini ve deformitelerini önlemek ve dönüştürmek için aktif ve
pasif mobilizasyon ile birlikte iyi tasarlanmış bir kıymık programı
gereklidir. [1]
Splintleme,
egzersiz ve germe rejimleri için daha kolay bir başlangıç noktası
sağlayan gergin bir pozisyon sağlayabilir. Yara izleri sadece kasılmakla
kalmaz, aynı zamanda mümkün olan en kısa yolu izlerler, genellikle
boyun, diz ve aksilla gibi doğal içbükey ve eklemlerde dokumaya neden
olurlar; splintler, anatomik konturları oluşturup korurken skar dokusunu
yeniden şekillendirmeye yardımcı gibi görünmektedir. Splintleme,
yumuşak dokulara doku yeniden modellemesini sağlamak için yeterli süre
boyunca kontrollü hafif kuvvetler uygulayan tek terapötik yöntemdir. [4]
Önlem almak her zaman tedaviden etkilidir. Akut aşamada yanık sonrası
skar kontraktürünün gelişmesini önlemek için splintlerin erken
uygulanması önemlidir. [1]
Splintler çeşitli
farklı malzemelerden yapılabilir. İdeal malzeme düşük sıcaklıkta
termoplastiktir, çünkü hafiftir, kolayca kalıplanabilir ve
sökülebilirdir ve konturlara çok iyi uyum sağlar. Bununla birlikte,
splintlerin yapıldığı tek malzeme bu değildir ve bu malzeme her zaman
bulunmayabilir, bu durumda alternatiflerin kullanılması ve doğaçlama
yapılması gerekebilir.
SPLİNTLEME İÇİN MALZEMELER
Kolayca temin edilebilen malzemeler atelleri yapmak için kullanılır.
Paris Sıvası - Bu
malzeme erken evrelerde mükemmeldir, hasta hareketsizdir ve ağır
pansumanlar uygulanır; ancak, eksüdayı emme eğilimindedir, ağırdır ve
kolayca kırılır. Genellikle bir uzuvun hareketsiz hale getirilmesi ve
konumlandırılması için ameliyattan sonra uygulanır; ancak atıldıktan
sonra başka bir şeyle değiştirilmelidir.
Karton - Bu malzeme
aynı zamanda mükemmel bir erken atel malzemesi oluşturur ve özellikle
yanıkları çocukların ellerinde konumlandırmak ve germek için iyidir.
Kolay, hafif, tek kullanımlık atelleri üretmek için atılan pansuman
kutularının kullanılması da maliyeti en aza indirir. Gerilmeyi arttırmak
için basamakların üzerine bir dorsal blok uygulanabilir ve sağlam
(ancak çok sıkı olmayan) bir bandaj, elin gerekli konumunu korur. Diğer
dinlenme atelleri de oldukça basit bir şekilde biraz yaratıcılıkla
kartondan yapılabilir.
Köpük ve üflemeli
polistiren - Bunlardan, özellikle hasta yatak istirahatindeyken, örneğin
abdüksiyondaki aksillada büyük eklemlerin pozisyonunu korumak için
oldukça iyi konumlandırma araçları yapılabilir. Geceleri hastaların
pozisyonlarını ayarlamak için faydalıdırlar. Ayrıca el atelleri
oluşturmak için diğer malzemelerle birlikte de kullanılabilirler, örneğin PVC ile atelleri oluşturmak gibi.
PVC borular - Bu
malzemeler, hastalar tarafından rahatça giyilebilen hafif, etkili
atellere kolayca dönüştürülebilir. Bir testere ile kesilebilir ve diz
kolu ve parmak uzatma atelleri oluşturmak için ağır makas ile kaba
şekillendirilebilir ve köpük ve üflemeli polistiren gibi diğer
malzemelerin eklenmesi ile el atelleri oluşturulabilir.
PVC dirsek boruları uzunlamasına kesilebilir, dolgulu olabilir ve çok etkili aksilla atelleri olarak giyilebilir.
PVC ayrıca
ısıtılabilir (elektrikli bir ısı tabancası kullanılarak) ve termoplastik
malzemelerden yapılanlara benzer uyumluluklara sahip ateller oluşturmak
için kalıp şeklinde dökümü yapılabilir. Düşük sıcaklık
termoplastiklerinden farklı olarak, yüksek erime noktası nedeniyle
doğrudan hastaya kalıplanamaz, ancak iyi bir uyum sağlanana kadar
ısıtılabilir ve çıkarılabilir.
PVC dirsek uzatma
atelinin üretimi için kullanılabilir - diz ve parmak uzatma ateli için
aynı yöntem uygulanır. PVC'den el ateli üretimi, hastanın rızasını
alırken kolay ve rahatlık sağlar.
Splintleme
malzemeleri çevremizde her yerde bulunur ve biraz yaratıcılık ile her
gün splintleme araçları oluşturmak için günlük materyaller
kullanılabilir.
ESNETME VE İLK HAREKETLENME
Yanıklardan
etkilenen eklemler günde birkaç kez taşınmalı ve gerilmelidir ve
hastanın tam hareket aralığına ulaşması için yanık ekibi ve aile
üyelerinin yardımına ihtiyaç duyması muhtemeldir. Terapistler, pasif
hareket aralığının (ROM) veya aktif ROM'un yapılıp yapılmadığına ve
ayrıca immobilizasyondan sonra ROM'a ne zaman devam edileceğini
belirlemek için dokunun görünümüne dayalı klinik yargıyı kullanırlar.
[5] Hastalar, ameliyatın tamamlanmasına veya yaranın kısmen veya tamamen
iyileşmeye başladığı günden itibaren değil, yaralanma gününden itibaren
hastaya özgü hareket alışkanlıklarının geliştirilmesine ihtiyaç duyar.
[3] Çocukların ek cesaretlendirmeye ihtiyacı olabilir, bu nedenle
ebeveynlerinin anlayışı ve katılımı, çocuğun egzersiz ve germe rejimini
gerçekleştirmesine yardımcı olacaklarından erken bir aşamadan itibaren
çok önemlidir. Bir topu yakalamak için germe, yaralanma yerine ve
terapötik ihtiyaçlara bağlı olarak ellerin ulaşılması ve iki taraflı
kullanımı gibi terapi hedeflerini içeren oyunlar teşvik edilmelidir.
Ağrı kontrolü, bu süreci hasta için mümkün olduğunca kolaylaştırmak için
gereklidir, çünkü hastalar için eğer şiddetli ağrıya neden olacaksa son
derece isteksiz ve hareket etmekten korkarlar. Hastalar yaralanma
sonrası mümkün olan en kısa sürede harekete geçmeleri için teşvik
edilmelidirler. Sertlik yanık hastalarında hem yanık yaralanmasından
etkilenen eklemlerde ve hem de zaman zaman hareketsiz hale
getirildiğinde diğer eklemlerde yaygındır. Splintlemeye, düzenli olarak
egzersiz rejimleri eşlik ettirilmelidir, çünkü kotraktürler meydana
gelebilir ve aynı zamanda hasta sürekli olarak o pozisyonda konumlanmış
ve o pozisyon ile sınırlanmışsa, arzu edilen o pozisyonlarda da
kontraktürler meydana gelebilir. [6] Hastalar, yeterince uygun olur
olmaz yataktan kalkmaya ve egzersiz yapmaya teşvik edilmelidir.
Terapötik egzersiz, eklemlerin ambulasyonunu, nörovasküler bütünlüğün
dikkate alınmasını, kardiyovasküler ve solunum kapasitesini
iyileştirmeyi, koordinasyonu, dengeyi, kas gücünü ve dayanıklılığını,
egzersiz performansını ve fonksiyonel kapasiteyi kapsar. [5] Egzersiz
ayrıca hastanın genel bir refah hissi, güven ve başarı hissini
yaşamalarına yardımcı olur.
Bir hastayı
harekete geçirmeye başlamadan önce, yakın zamanda bir ameliyat olup
olmadığını kontrol etmek önemlidir; hastanın ayağa kaldırmasına ve
hareketmesine uygun olup olmadığını gösteren deri grefti ve tıbbi
sorunlar gibi. Eğer yaşamsal bulguları yakından izlerseniz ve sürekli
değerlendirmeler yaparsanız, tüm hastaları mümkün olan en kısa sürede
harekete geçirmeyi hedefleyin. Hasta sonunda hareketlilik sorunları
yaşamayacaksa, akrabalarından egzersiz için hastaya sürekli destek
vermelerini isteyin. Özgüvenini arttırıcı bir cesaret verin ve yavaş
yavaş başlayın, yavaş yavaş hastanın güvenini ve egzersiz toleransını
artırın; hastaları sıklıkla çabuk yorulur bu yüzden bu şekilde olması
gerekir.
GÜNLÜK YAŞAMIN TEŞVİK FAALİYETLERİ
Yanık hastaları
genellikle yaşamdaki normal aktivitelerine katılma yeteneğini ve oradaki
rolünü kaybetmiş gibi hisseder. Günlük yaşam aktiviteleri, yanık
hastasının başarılı bir sonuca ulaşmasında son derece önemli bir rol
oynar. Bir hasta kendi kendine egzersiz ve günlük yaşam aktivitelerinin
sorumluluğunu kabul ederse, rehabilitasyonun en zor bölümleri kolayca
halledilebilinir. [2] Hastaları mümkün olan en kısa sürede kendi kendine
yemek yeme ve kendini yıkamak gibi günlük aktivitelere dahil etmek çok
önemlidir. Aile üyelerinin bu egzersizleri tamamlaması hastada 'hastalık
rolünü' vurguladığından ve hastanın rehabilitasyona aktif olarak
katılma konusundaki isteksizliğini artıracağı için, onlar bu
aktiviteleri tamamlamlamaktan hastanın iyiliği için vazgeçmelidirler..
Günlük yaşamın tüm faaliyetlerinde mümkün olan en erken zamanda en
yüksek bağımsızlık düzeyi teşvik edilmelidir.
Kendi bakımlarına
hızlı bir şekilde katılmak, hastaya çevre üzerinde daha fazla refah ve
kontrol hissi verir. Günlük yaşam aktivitelerini yerine getirebilmedeki
artış;kendisine olan saygısında, kendine değer vermede ve bağımsızlık
duygusunda artışa ve motivasyon düzeylerinin artmasına ve gelişme
arzusuna yol açar. Banyo, tuvalet, beslenme, bakım, giyinme ve mesleki
beceriler sağlığa yararlı amaçları içerir; örneğin artan ROM ve güç,
hassas motor hareketleri ve dengesi gibi. Bir çocuğun mesleğinin oyun
olduğunu hatırlamak önemlidir; çocuklar rehabilitasyonlarının bir
parçası olarak normal rutinlerine göre oynamaları ve katılmaları için
teşvik edilmelidir.
EĞİTİM
Hastanın her
aşamada yanık rehabilitasyonunun çeşitli yönlerdeki nedenleri konusunda
ve mümkün olan en iyi sonucu elde etmek için neden rehabilitasyona
katılımlarının çok önemli olduğu konusunda eğitilmesi önemlidir. Eğitim,
multidisipliner ekibin tüm üyelerinden tutarlı bir yaklaşımla birlikte
büyük önem taşımaktadır. [2] Bazı kişiler bilginin birçok kez
tekrarlanmasını isteyebilir ve hastların ne yapmaları gerektiğini ve
nedenini tam olarak anladıklarından emin olmak önemlidir. Sürekli
eğitim, hastanın kendi rehabilitasyonu için sorumluluk almasına ve buna
bağlı olarak uyumunun iyileştirilmesine yardımcı olacaktır. Hayal
kırıklığı, ağrı ve yorgunluk nedeniyle ilk isteksizlik teşvik ve eğitim
ile giderilecektir.
YENİ REHABİLİTASYON AŞAMALARI
Psikolojik etki
En yüzeysel
yanıklar hariç, tanım olarak, kronik bir durumu tedavi etmekteyiz. Diğer
hasta popülasyonlarında erken müdahale ve biyo-psikososyal model
kullanımını güçlü bir şekilde destekleyen bir görüş ve literatür vardır.
Bu model özellikle yanık mağdurları için geçerlidir. [3]
Yanık yaralanmasını
takiben herhangi bir aşamada psikolojik zorluklar ortaya çıkabilir.
Bazı kişiler, ilk olayın travmasının etkisinin, ancak hastaneden taburcu
olduktan sonra onları etkilemeye başlayabileceğini keşfetmektedir.
Başlangıçta hasta, yaralanmaları ve koşullardaki değişikliklerle iyi
başa çıkmış gibi görünebilir; ancak, durumun kalıcılığı bir olgu haline
geldikten ve rehabilitasyon sürecinin uzun ömürlü hale gelmesinden
sonra, hasta depresyon, öfke ve kaygı şeklinde psikolojik zorluklar
yaşamaya başlayabilir; aynı zamanda eski yaşamı, kişiliği ve işlevleri
için kederlenebilir ve kaybetme duygularını yaşayabilir. Birey bu
şekilde etkilenirse, doğru desteği ve güvenceyi alması önemlidir.
Çocuklar gelişimlerinde gerileme belirtileri gösterebilir ve geçici
olarak ebeveynlerine yanık yaralanmalarından önce daha bağımlı
olabilirler.
Yara İzi Yönetimi
Yanık hasarından
sonra hipertrofik skar oluşumu yaygındır ve önemli fonksiyonel ve
kozmetik bozulmaya neden olabilir. [7] Bir yaranın iyileşmesi ne kadar
uzun sürerse, hipertrofik skarların gelişme olasılığı o kadar artar; bir
yaranın iyileşmesi 21 gün veya daha uzun sürdüğünde risk önemli ölçüde
artar. Hipertrofik yara izleri, vücudun iyileşme sürecinin abartılı bir
cevabıdır; onlar yüksek bir kan akışına ve yüksek kollajen seviyelerine
sahiptirler ve aşırı aktif hale gelirler; Bu yara izleri yüksek bir
kasılma oranına sahiptir ve kaşıntı, kuruluk ve esneme eksikliği de
dahil olmak üzere onlarla ilişkili diğer semptomlara sahiptir.
Hipertrofik skarlar genellikle iyileşmeden sonraki ilk 4-6 ay boyunca en
aktif dönemlerindedir. Başlangıçta bir yara ilk iyileştiğinde düz
görünebilir, ancak aniden hipertrofi belirtileri göstermeye
başlayabileceği için yara izlerini yakından izlemek önemlidir.
Hastaların tam ROM ile hastaneden taburcu edilmesi yaygındır; ancak,
birkaç hafta sonra, yara izinin kasılma gücüne karşı düzeltici önlemler
alınmazsa, ROM kaybolur ve yara izi kontraktürü meydana gelir. Yanma
sonrası yaralanmalarda yara izi yönetimi uzun ve genellikle sancılı bir
süreçtir; birkaç hafta boyunca yapılabilecek ve sonra terk edilebilecek
bir şey değil, yanma sonrası komplikasyonların ortaya çıkmasını en aza
indirmek için aylarca devam etmesi gereken bir şeydir. Hipertrofik
skarlaşmayı azaltmak veya önlemek için en iyi tedavi konusunda bir fikir
birliği yoktur; [7] yara izi dokusunun oluşumunu önlemek için çok az
şey yapılabilir, ancak yara ve skar dokusu kontraktürünün hastalığını
önlemek için çok sayıda tedavi müdahaleleri kullanılır [ 6] ve skarlaşma
sürecinin etkisini azaltılır.
Konumlandırma
Kişi istirahat halindeyken, kişiyi anti-kontraktür pozisyonuna teşvik etmeye yaralanma sonrası aylarca devam edilmelidir.
Atel
Öngörülen ateller
sadece konumlandırma için değil, aynı zamanda kasılmış skar dokusunun
gerilmesi ve uzatılması için de gereklidir. [1] Sadece egzersiz ve
belirli fonksiyonel aktiviteler için çıkarılan erken kıymık, uzun vadeli
sonuçları en üst düzeye çıkarabilir ve iyileşme sonrası 6 ay boyunca
çocuklarda 2 yıla kadar sürmekte veya bazen çocuklarda daha uzun süre
devam edilebilmektedir. Başlangıçta splintler gece gündüz günün çoğu
bölümünde giyilir - bazen skar aktivitesine bağlı olarak aylarca
giyilebilir. Splintleme rejimi, ROM sürdürülüyorken kademeli olarak bir
gecelik splintlemeye indirgenmelidir. Splintleme uygulanmasından sonra
mekanik germe ile skar dokusunun toplam uzunluğu artacaktır [1] çünkü splintleme,
doku büyümesini sağlamak için uzun bir süre boyunca yumuşak dokuya
kontrollü hafif bir kuvvet uygulayan tek uygun tedavi yöntemdir. [4]
Splintlerin sürekli kullanımı, yara dokusunu oluşurken onu germeye,
problemli bölgelere baskı uygulanmasına ve anatomik konturları korumaya
yardımcı olur - örneğin eller, aksilla ve boyun gibi. İyi oturan bir
atel, uzun vadeli fonksiyonel sonuçları en üst düzeye çıkarmada son
derece etkilidir; bazen kısa vadede fonksiyonu tehlikeye atabilir.
Splintleme ve pozisyonlamaya her zaman aktif bir egzersiz ve germe
rejimi eşlik etmelidir. Hareket açıklığı ölçümleri atel etkinliğini
tanımlamak için kritik kılavuzlardır. [4]
Germe ve egzersiz
Erken aşamalarda,
yara sonrası iyileşme izleri son derece aktif ve dinamiktir ve kasılma
kuvveti en üst seviyededir. Yanık bir eklemin yakınında veya
üzerindeyse, ROM kaybını önlemek ve yanma sonrası kontraktürün
gelişmesini engellemek için gerilmelidir. Kontraktürlerin gelişmesinden
önce kullanılan koruyucu ve bakım egzersizleri ve splintleme
programları, gerekli fonksiyonel yumuşak doku uzunluğunu ve yumuşak doku
kaymasını muhafaza edebilmek için çok önemlidir. [4] Etkilenen
eklemlerin günde birkaç kez maksimum fonksiyonel aralıklarına gerilmesi,
bir splintleme rejimi ile birlikte, ROM’u devam ettiren skar dokusunun
uzamasına yardımcı olduğu görülmektedir. Bununla birlikte, bu rejimin
uyumu aylarca sık sık sürdürülmezse, yara izi bir kez daha daracaktır.
Bireyin, skar
dokusunu germesinin yanı sıra egzersiz toleransını iyileştirmeye ve
pozitif bir zihinsel durumu sürdürmeye yardımcı olacak olan iyi bir
egzersiz rejimi sürdürmesi önemlidir.
Masaj ve Nemlendirme
Skar masajı yaygın
olarak yanık izi yönetiminin ayrılmaz bir parçası olarak savunulur;
etkilerinin kesin mekanizmaları bilinmemekle birlikte, çeşitli
şekillerde yardımcı olduğu görülmektedir:
Nemlendirici Uygulamaları-
yanık izleri, yaralanma derinliğine ve cilt yapılarına verilen hasarın
derecesine bağlı olarak genellikle nemden yoksundur. Çok kuru ve
rahatsız edici olabilirler ve bu, yara izinin çatlamasına ve bozulmasına
neden olabilir. Parfümsüz bir nemlendirici veya yağ ile masaj yaparak,
skarın üst tabakası daha yumuşak ve daha esnek ve dolayısıyla daha rahat
olur; bu aynı zamanda yaygın bir sorun da olabilen kaşıntıyı azaltmaya
yardımcı olur.
Yara
izleri kalınlaştıkça ve yükseldiklerinde, plastisitelerini azaltan ek
sıvı tutarlar. Başparmağınızı veya parmak uçlarınızı kullanarak skarın
derinlemesine masajı ile bu fazla sıvının etkisi azaltılabilir. esnetme
yaparken masaj yapmak, yanık izinden etkilenen bir uzvun ROM'unu
arttırmaya yardımcı olur.
Yanık
yaraları, halkalar ve demetler halinde hızla atılan diğer yaralardan
dört kat daha fazla kolajen içerir. Küçük dairesel hareketlerde yara
izinin derin masajının, skar dokusunun oluştuğu sırada hizalanmasına
yardımcı olduğu düşünülmektedir.
Yanık
skarlarında duyu bozukluğu ve deri duyumundaki değişiklikler yaygındır.
Düzenli masaj ve yara izlerine dokunmak, hiper-duyarlı skarların duyarsızlaşmasına yardımcı olur.
Bireyin
psikolojik faktörleri, hissettikleri şeyle yüzleşmekte güçlük çeken,
yara izine dokunarak ve nasıl göründüğünü ve hissettiğini kabul etmeyi
öğrenerek çirkin bir yara izi de azaltılabilir.
Basınç tedavisi
Klinik etkililik
bilimsel olarak kanıtlanmamış olmasına rağmen, basınç tedavisi yanık
skar yönetiminde birincil yöntemdir. [7] Bir yanığa basınç
uygulamasının, skar olgunlaşmasını hızlandırarak ve kolajen liflerinin,
tedavi edilmemiş skarlarda görülen kıvrımlı paternin aksine, tekdüze,
paralel kalıplara yönlendirilmesini teşvik ederek skarları azalttığı
düşünülmektedir. [2] Mekanizması etrafında çok az yazılı kanıt vardır,
hiper-vasküler skarlara kan akışını azaltarak skar dokusuna lokalize
hipoksi oluşturduğu ve bu nedenle kolajen akışını düşürdüğü ve skar
oluşumunu azalttığı düşünülmektedir. Yaralar tamamen kapandığında ve
basıncı tolere edebildiği anda hastalara basınçlı giysiler takılır. [7]
Mevcut
olduğunda,uygun bir basınç seviyesinde bunları kullanan bireylerin
basınç giysilerini ölçmek için yapılmıştır. Giysilerin basıncının
ölçülememesi durumunda, etkili yedek parçalar kullanılabilir; tubi-grip
'elastik destek bandajları,' likra 'mayo ve bisiklet şortları, sportif
başlıklar ve bilek bantları, bandajlar ve küçük alanlarda nefes almaya
elverişli bantlar gibi. Basınçlı giysiler şunlara yardımcı olur:
· skar kalınlığını / yumruğunu azaltmaya
· skar kızarıklığını azaltmaya
· şişmeyi azaltmaya
· kaşıntıyı hafifleştirmeye
· yeni iyileşmiş cildi / grefti korumaya
· kontraktürleri önlemeye / kontürleri korumaya
Basınçlı giysiler,
maksimum etki için mümkün olduğunca erken uygulanmalı ve sadece
yaraların yıkanması ve kremlenmesi için çıkarılmalı ve 23 saat boyunca
giyilmelidir. Bununla birlikte, sıcak iklimlerde, bazı hastalar ısı ve
nem nedeniyle zorluklar yaşarlar, bu durumda daha düzenli bir şekilde
çıkarılması için giyme zamanının ayarlanması gerekebilir. Bir hastanın
iyileşmesi uzun sürdüyse ve cilt grefti geçirmişse, iyileşmeden sonra
mümkün olan en kısa sürede bir basınçlı giysi sağlanmalıdır. Geniş bir
yanık varsa ve dağınık küçük iyileşmemiş alanlar kalırsa, altına
uygulanan küçük topikal pansumanlarla basınçlı bir giysi uygulanabilir.
Silikon
Silikon,
hipertrofik skar oluşumunu tedavi etmek için kullanılan başka bir
yöntemdir. Silikonun hipertrofik skarların önlenmesi ve tedavisindeki
kesin etki mekanizması belirsizdir, ancak yara iyileşmesinin kollajen
yeniden yapılanma fazını etkilemesi muhtemeldir. [7] Yara izini
yumuşatır, düzleştirir ve ağartır, rahatlatır ve görünümünü iyileştirir.
[8]
Günlük yaşam aktiviteleri
Bireyler mümkün
olan en kısa sürede normal günlük rutinlerine dönmeye teşvik edilmeli ve
yanık yaralanmalarından önceki hayattaki rollerine olabildiğince
yeniden dahil edilmelidirler.
Sosyal Rehabilitasyon
Yanık
yaralanmasının ardından bazı kişiler yalnız ve toplumdan izole
hissedebilirler. Hastalar, topluma yeniden entegre olmakta ve
yaralanmadan önceki çok iyi bildikleri hayatlarına devam etmekte
zorlanabilirler. Böyle bir yaralanmaya maruz kalan tek kişi onlar gibi
hissedebilirler ve özellikle görünür yanık izleri varsa topluma nasıl
yeniden gireceklerini bilmeyebilirler. Bu bireyler, mümkün olan en kısa
sürede sosyal ve mesleki yaşamlarında kendilerini yeniden bulmaları için
teşvik edilmeli ve aile üyeleri bu davranışı teşvik etmeye teşvik
edilmelidir. Çocuklar için bu, hazır olur olmaz okula tekrar giriş
yapmak, arkadaşlarla buluşmak ve hoşlandıkları etkinlik ve sporlara
katılmak anlamına gelir. Bazen akrabalar, bir şeylerin tekrar
olabileceğinden korktuğu için bireyi çok koruyabilir; onların bireyi
güvende tutmak için gösterdiği koruma ve ilgi, bazen yeniden entegrasyon
sürecini engelleyebilir. Yanık yaralanmasından sonra yaşam, özellikle
büyük bir yaralanmada, doğru destek ve rehabilitasyon ile bazı önemli
ayarlamalar yapabilir, yanık yarasına sahip hastalar mutlu yaşam
sürebilir.
SONUÇ
Yanık hasarında
rehabilitasyon, birinci günden başlayan ve skar olgunlaşması ve ötesine
kadar bakım devamlılığı isteyen uzun bir süreçtir. Çok disiplinli
profesyonellerden oluşan bir ekip ve hastanın tam olarak katılımını
içerir. Bununla birlikte, büyük veya küçük yanık yaralanmalarının
sürdürülmesi, bireyin fiziksel ve psikolojik iyiliği üzerinde dramatik
bir etkiye sahip olabilir ve her bireyin karşılaşabileceği zorlukların
üstesinden gelmesine yardımcı olmak için ekip çalışması ve dayanışma
gerektirir. Yol her zaman kolay olmasa da, doğru destek ve terapötik
müdahale ile ekibin bir kontraktürü[3] bile kabul etmeme ve psikolojik
ve sosyal zorlukları anlamalarını sağlama taahhüdü ile hasta maksimum
fiziksel, psikolojik ve fonksiyonel geri bildirimler tedaviden sonra
alabilir.
KAYNAKÇA
1. Kwan M, Kennis W. Splinting Programme for patients with Burnt Hand. Hand Surg. 2002;7:231–41.
2. Edgar D, Brereton M. ABC of Burns Rehabilitation after burn injury. Br Med J. 2004;329:343–5.
3. Edgar D. Active Burn Rehabilitation Starts at Time of Injury: An Australian Perspective. J Burn Care Res. 2009;30:367–8.
4. Fess EE, McCollum M. The Influence of Splinting on Healing Tissues. J Hand Ther. 1998;11:157–61.
5. Richard R, Baryza MJ, Carr JA, Dewey WS, Dougherty ME, Forbes-Duchart
L, et al. Burn Rehabilitation and research: Proceedings of a Consensus
Summit. J Burn Care Res. 2009;30:543–73.
6. Richard R, Ward RS. Splinting Strategies and Controversies. J Burn Care Rehabil. 2005;26:392–6.
7. Bloemen MC, Van der Veer WM, Ulrich MM, Van Zuijlen PP, Niessen FB,
Middelkoop E. Prevention and Curative Management of Hypertrophic Scar
Formation. Burns. 2008;35:463–75.
8. Smith FR. Causes of and treatment options for abnormal scar tissue. J wound Care. 2005;14:49–52.