Myasthenia Gravis (MG), Yunanca ve Latince kelimelerdir ve şiddetli kas zayıflığı anlamına gelmektedir. MG otoimmun (kendi dokusundaki antijenleri yabancı madde gibi görerek antikor üreten) bir hastalıktır.

MG'de en karakteristik özellik istemli kasların hareketlerindeki zayıflama ve azalmadır. İstemli kaslardan göz kapaklarının hareketini sağlayanlar; konuşma, çiğneme, yutkunma, öksürme ve yüz ifadesine yardımcı olan kas grupları en sık olarak etkilenenlerdir. İstemsiz kalp kaslarının, bağırsaklarımızdaki düz kas gruplarının, kan damarları ve uterusun MG ile ilgisi yoktur.

İstemli kaslarımız beynimizden kaynaklanan sinir uyarımları ile kontrol edilirler. Bu sinir uyarımları beyinden kaslara uzun bir seyahat sonrasında kas liflerine ulaşır. Sinir uçlarıyla kas liflerininin birleşiminde özel bir nokta var olup bu noktaya nöromuskuler bağlantı adı verilir. Beyinden sinir uçlarına iletim tamamlanınca asetilkolin adı verilen bir kimyasal salgılanır.  Asetilkolin nöromuskuler bağlantı noktasından lifler boyunca pekçok reseptörle buluşacağı noktalara seyahat eder. Asetilkolin yeterince reseptörü uyararak aktif hale getirdiğinde  ise istemli kasların hareketini yapması sağlanır. MG de  bu reseptörlerin oranında % 80 azalma olur. Bu azalma ise vücudun asetilkolin'i yabancı madde olarak tanımlayıp antikorlar üretip reseptörleri yıkımlamasından kaynaklanır. Antikorlar bağışıklık sisteminde çok önemli yer tutan protein yapısında maddelerdir. Normal olarak vucuda yabancı olan ve antijen adı verilen protein gruplarına saldırarak etkin olurlar. Bakteriler ve viruslar bu grup yabancı maddelere örnektir. İşte tam da anlaşılamayan nedenlerle MG de nöromuskuler bağlantıların reseptörlerine karşı antikorlar üretilir. MG'li hastaların çoğunda bu antikorlar kanda kolayca bulunabilmektedir. Antikorlar ise vucudun yeniden bu reseptörleri üretmesinden çok daha kısa sürede onları tahrip etmektedir ve bu yüzden de asetilkolin kasları aktive edecek fırsatı bulamamakta kas zayıflığıyla karakterize MG ortaya çıkmaktadır.

MG nöromuskuler iletim bozukluklarının en önemli olanlarından birtanesi olup sonradan kazanılmış bir hastalıktır ve sadece bazı vakalarda genetik bağlantılar görülmüştür.

Hastalıkla ilgili ülkemizde tam bir istatistiki değer bulunmamaktadır. Ancak ABD' de yaklaşık olarak her 100.000 kişiden 14 kişide olduğu ve toplam 36.000 kişide bu hastalığın varlığı bilinmektedir. 

Çalışmalar kadınlarda hastalık oranının erkeklerden daha fazla olduğunu gösermektedir. Kadınlarda daha çok ikinci ve üçüncü dönemlerde erkeklerde ise yedinci ve sekizinci dönemlerde varlığına rastlanmakla birlikte bulguların giderek değiştiği gözlenmektedir.

MG dünyanın her yerinde ve varolan her etnik grupta görülebilen bir hastalıktır. Varlığına yeni doğandan dokuzuncu döneme dek rastlanabilmektedir. Çok nadir olarak hiçbir şekilde MG ile ilgisi olmayan anneden noromuskuler iletimleri genetik olarak bozuk olan  ve myastenik belirtilere sahip çocuklar doğabilir ki bu duruma ''konjenital myasthenia ''  (doğuştan varolan myasteni) denir.

Ayrıca MG li anneden doğmuş çocuklarda ''neonatal myasthenia'' (yeni doğan bebek myastenisi) bulgularına -yani emmede zorlanma ve solunumda güçlük gibi- geçici olarak rastlanmakla birlikte bu durum ilerleyen birkaç ay içinde  kaybolacaktır. Konuyla ilgili çok ayrıntılı belgeler veya araştırmalar ne yazık ki bulunmamaktadır.


Klinik Belirtiler

 

MG hastaları doktora genellikle yorgunluk ve bir grup özel kasların zayıflaması şikayetiyle başvurur. MG istemli hareketleri yaptıran her kası etkileyebilecek bir hastalık olduğundan kimi kaslar özellikle de göz kapaklarını hareket ettirenler; konuşma, çiğneme, yutkunma, öksürme ve yüz ifadesine yardımcı olan kas grupları en sık etkilenenlerdir.

Göz kapaklarında düşme hastalık için çok tipik bir belirti olmakla birlikte;  konuşmada güçlük çekme, nefes almakta zorlanma, yeme ve içme güçlükleri, sürekli bir yorgunluk hissi de bu tabloya eşlik eden bulgular olarak görülebilir 

Kollardaki kaslarda etkilenme her zaman simetrik olmayabilir. Ancak hastaların çoğu saçlarını taramakta, traş olmakta, makyaj yapmakta ya da şampuan ile saçlarını yıkamakta oldukça zorlu anlar yaşamaktadır. Kavanozları ya da ilaç kapaklarını açmakta zorlanmaları da tutmayı sağlayan kaslardaki zayıflığın göstergesidir.

MG hernekadar ağrısız bir hastalık olarak bilinse de boyun kaslarındaki zayıflamayla baş ağrıları ve boyunda kasılmalar gözlemlenebilir.

Hastalarda yaşanabilecek en büyük sorun nefes alıp vermemizi sağlayan kasların etkilenmesiyle olur. Nefes almada ya da öksürmede zorlanan hastalar myastenik kriz adı verilen ve mekanik nefes yardımını gerektiren son derece ciddi sorunlarla karşılaşabilirler. Konuşma ve yutkunmada zorlanan hastalar bu riske en yakın olanlarıdır.

Hastaların büyük çoğunluğunda kas gruplarındaki zayıflık ve dolayısıyla yorgunluğun şidddeti gün boyunca dalgalı bir seyir izler. Sabah saatlerinde çok şiddetli olmayan bulgular o kas gruplarının ilerleyen saatlerde sürekli kullanımları sonucunda hastaya oldukça zor anlar yaşatabilir.

Hastalık ilerleyici bir karaktere sahip olup erken dönemde yapılacak tedaviler büyük oranda başarıya ulaşarak bu ilerlemeyi durdurur. Ancak geç kalınan vakalarda özellikle çok ilerlemiş dönemlerde çok daha şiddetli bir hal alabilir (aktif dönem) ve bu daha sonra bir iyi bir kötü hissedilen ve yorgunluğa hala açık olan hale gelir (inaktif dönem) ve daha sonra, 15-20 yıl süren vakalarda  sabit hale gelerek hastanede uzun süre kalmayı gerektirebilir (patlama dönemi).

Hastalığın seyrini kötüleştiren faktörler arasında ruhsal gerginlik ve stres durumları, adet dönemleri, gebelik, sistemik hastalıklar (özellikle de viral solunum yolları hastalıkları) ve nöromusküler (sinir-kas müşterek çalışmasıyla ilgili) iletimi azaltan ilaçların kullanımı sayılabilir.

Teşhis

Kas zayıflığına neden olan çok fazla etken bulunmasından dolayı tam bir tıbbi ve nörolojik değerlendirme yapılıp bir takım testlerden geçilmeden hastalığın MG olduğu söylenemez. Tanı için uygulanabilen testler aşağıda belirtilmiştir:

Edrophonium Chloride (Tensilon) Testi

Nöromuskuler iletimdeki bozulmanın şiddeti edrophonium klorürün intravenöz (damar içi) uygulanmasıyla daha da artar ve böylece teşhise yardımcı olur. Bu uygulamaya yanıt vermeyen kimi hastalar ise daha uzun etki süresinden dolayı intramuskuler (kasiçi) neostigmin uygulamasına yanıt verebilirler. Bu ikinci uygulama özellikle bebekler ve çocuklarda edrophonium klorür uygulamasına verilen yanıt çok kısa süreli olup gözlem yapmaya yetmeyeceğinde yararlı olur. Bazı hastalarda ise, özellikle tedavi amaçlı oral (ağızdan) pyridostygmin uygulananlarda, tekdoz uygulamaya yanıt veremeyecek kadar iyileşmeler gözlenebileceğinden yanıltma olabilir.

Asetil Kolin Reseptör Antikorları (AcRh)

MG için çok spesifik olan testlerden bir tanesi de serumda  asetil kolin reseptörleri (AcRh)  için antikor aranmasıdır. Hastaların dörtte üçünün serumlarında anormal seviyede antikorlar tesbit edilmiştir. Ancak özellikle yumuşak formda ya da sadece oküler formda (göz formu) hastalığı geçirenler için bu her zaman yol gösterici bir test olmayabilir. Ayrıca sistemik lupus eritematosus (kılcal damarlarda patolojik değişiklikler ve deri üzerinde kırmızı benekleşmelerle karakterize sebebi bilinemeyen bir hastalık) hastalarında, amyotrophic lateral sclerosis (omurilik ve yan kolonlarda sertleşme ve dejenerasyonun sebep olduğu kol ve bacak kaslarında kuvvet kaybıyla belirgin bir hastalık) hastalarında, D penisilinamin alan rheumatoid arthritis (eklem yerlerinde romatizmal yumrularla karakterize bir hastalık) hastalarında, MG geçirmiş hastaların normal yakınlarında, MG bulunmayan thymomalarda (timus bezinden gelişen iyi karakterli tümor) AcRh konsantrasyonunda artışlar görülebilir. Ayrıca bir operasyondan 48 saat geçmeden  ya da kas gevşeticiler alındıktan sonra alınan kanlarda yanlış pozitif sonuçlar alınabildiği bilinmektedir. İyi bir laboratuvarda ve tekrar yapılmış testlerle klinik bulgular karşılaştırılıp doğru sonuca ulaşılabilir.

ELEKTROMİYOGRAFİ

(Bir organ çalışırken hareketlerin çizelgeye  kaydı)

Tekrarlamalı Sinirsel Uyarım (TSU) 

MG hastalarını tespitte kullanılan fakat her hastada tam yanıt alınamayan diğer bir yol da TSU olup spesifik kasların gözler, kollar ya da bacakların tekrarlamalı uyarımlarıyla yorgunluklarını tespit etmektir. Herhangi bir alet olmadan bu uyarımlar yapılabileceği gibi elektriksel uyarımların yardımı da kullanılabilir. MG hastalarının dördüncü ya da beşinci uyarımın sonunda normal değerlerin enazından % 10 altında yanıt verdiği bilinmektedir. Her hastanın bu uyarımlara karakteristik yanıt vermesi olanaksız olup proksimal (yüzeysel) kaslarda;örneğin yüz kasları, biseps(ikibaşlı kol kasları) ve deltoidler (üç köşeli omuz kası) ile trapeziusda el kaslarına oranla azalma çok daha iyi gözlenir. MG li hastaların el ya da kol kaslarında  % 60 lara varan azalmalar görülebilir.

Tek kas lifinin EMG si

Nöromuskuler iletimin tesbiti açısından oldukça duyarlı bir klinik test olup MG hastalarında kimi kas gruplarında çok iyi sonuç vermektedir. 

Teşhis Metodları Hakkında Kısa Birkaç Not:

İntravenöz edrofonyum hidroklurür uygulamaları daha çok ptosis (üst göz kapağının aşağı düşmesi) ve ophtalmopharesis (göz kaslarında hareket gücü kaybıyla beliren felç) de etkilidir, diğer kasların zayıflığı durumlarında ise daha az faydalı olan bir testtir. AChR bağlayan antikorlardaki artış sanal olarak bize bir fikir verse de tam olarak MG yi garantilemez. Tekrarlamalı sinirsel uyarımlar nöromuskuler iletim bozukluğunda kanıtlayıcı olsa da bu durum göz hastalığı geçiren hastalarda normalde de görülebileceği için MG ye spesifik kabul edilemez. MG hastaları için nöromuskuler iletimin bozukluğunu en iyi gösteren test olarak EMG gösterilebilir. Nöromuskuler iletimi bozan herhangi bir motor ünite bozukluğunda  anormal test sonuçlarının oluşabileceği unutulmamalıdır.

Tüm testlerin sonucunda doktorunuz size hala ''muhtemel MG?'' ya da ''MG olabilir?'' diyebilir. Lütfen moralinizi bozmayın  ve doktorunuza güvenin. İyi bir nöroloji uzmanı sizi hiçbir zaman yarı yolda bırakmayacaktır. 

Size en yakın Türkiye Kas Hastalıkları Derneği'nin şubelerinden birine uğrayarak hem bilgi ve tanıtıcı kitapçık alabilir; hem de desteğinizi verebilirsiniz.
Tedavi

Gerçekte MG için bilinen hiçbir tedavi bulunmamakla bereber hastaların yaşamlarını bu hastalıkla birlikte sürdürmelerini sağlayabilecek ve her hasta için farklı cevap vermesi söz konusu olan yöntemler mevcuttur.

Bilinen en yaygın metodlar ; kısa dönemli olarak ilaç uygulaması, uzun dönemli olarak ilaç uygulaması, immunoterapiler (bağışıklık düzenleyen yani plasmapheresis veya intravenöz immun globin verilmesi gibi ) ve uzun dönemli  immunosupressif (bağışıklık baskılayıcı)  ilaç uygulamaları ile thymectomy (timus bezinin ameliyatla çıkartılması) dir.

Ayrıca herhangi bir tedavi uygulanmaksızın kendiliğinden düzelmeler ya da gerilemeler olduğu bilinmektedir.

Tam teşekküllü bir hastanede çalışan deneyimli ve uzman bir nörolog tedavide en büyük yardımcınız olacaktır.
MG ve Thymoma

Hemen her on MG hastasından birinde thymoma'ya (timus bezinin iyi huylu tümörü=timoma) rastlanmakta olup erkek ya da kadın ayrımı bulunmamaktadır.

Timus bezi göğüs kemiğinin hemen arkasında bulunmakta olup bağışıklık sisteminde önemli bir rolü vardır.

Hastaların yaklaşık %70 inde timusta aktif immun yanıtın belirtisi olan hiperplastik (büyüme şeklinde) değişikliklere rastlanır. Bu alanlar lenfoid dokuda yardımcı T hücreleri ile B hücrelerinin etkileşerek antikor ürettiği yerlerdir. Daha önce belirtildiği şekilde timus bağışıklıkla ilgili anahtar bir organ olduğundan MG' de bu organda oluşabilecek anormal durumları beklemek çok olağandır. MG hastalarından alınmış timus dokusu farelere implante edildiğinde (uygulandığında) farelerin Achr antikorları ürettiği görülmüştür.

Timomalar iki tip olabilir:Noninvazif ve İnvazif (yayılmacı). Noninvazif olanlar bölgesel olarak kaldığı ve % 5-20 oranında kalsifiye olduğu için pek tehlike yaratmazlar. Sadece timus beziyle sınırlıdırlar ve etrafları fibröz bir kapsülle çevrelenmiştir. İnvazifler ise pleura (göğüs boşluğunu çevreleyen zar) ve akciğerlere yayılabilir hatta nadiren de olsa ekstratorasik (göğüs kafesi dışında) olarak bulunabilir.

Histolojik (dokusal) sınıflamaların da üç ana alt türü vardır: kortikal, medullar ve karışık. Histolojik alt tiplerin lokal yayılmayla ve prognozla (hastalığın gidişi) yakın bağlantısı görülmüştür. Kortikal timomaların diğer türlere göre daha fazla invazif özellikte olduğu görülmüştür. Ayırt edici tanıda timusun diğer tümoral oluşumlarına dikkat edilmelidir (timik karsinom, jerm hücre tümörleri, lemfomalar, karsinoidler ve T hücresi lösemileri). Histolojik bakıyla timomanın invazif olduğunu tesbit etmek çok zor olup bu ancak tümör kapsülündeki yayılma ya da çevreleyen organlara metastaz ile anlaşılabilir.

Timomalarda sınıflandırma için standart yoksa da Masaoka tarafından 1981' de önerilmiş olanı en kabul edilenidir.

Her tümoral oluşumda rastlanabileceği gibi zamanında müdahele edilmemiş timomalar sorun yaratabilir. Ancak iyi olan bir nokta vardır ki timomaların çoğunluğu kan yoluyla metastaz (yayılma) yapmaktan çok bölgesel olarak büyüyen bir tür ülser tarzı etkiye sahiptir ve normal koşullarda bir operasyonla tamamı alınabilir. Bunun sağlanamadığı durumlarda bile operasyona radyoterapi (ışın tedavisi) ve/veya kemoterapi ( kimyasal  kökenli ilaç ile tedavi) desteğiyle müdahele tamamlanır.

Bilgisayarlı tomografi timomaların tanımlanmasında ve hangi aşamada olduğunu belirlemede çok önemli bir yardımcıdır. Tümörün büyüklüğü, yerleştiği bölge, invazyon alanları hakkında önemli fikirler verir.

MG hastalarında timektomi uygulaması tedavi planının çok önemli bir kısmını oluşturur. Çünkü genelde hastalığın normal tablosuna ek olarak çıkan bulguların çoğu timomalarca oluşturulmaktadır ve ayrıca her zaman için malign (kötü huylu) tümör olasılığı düşünülmelidir.

Timektomiye hastadan hastaya faklı yanıtlar alınabilir. En iyi yanıt genelde operasyondan iki ile beş yıl sonra alınabilmektedir. Altmış yaşından sonra hastalıkları tespit edilmiş olanlar için timektomi hiç yanıt vermeyebilir. En iyi yanıt ise hastalıkları erkenden teşhis edilmiş genç hastalarda alınır.

Timektomi hakkında ayrıntılı bilgileri tedavi kısmında öğrenebilirsiniz. 

MG ile Yaşamak

 

Günümüzde doğru beslenme sadece hastalar için değil herkes için zorunlu hale gelmiştir. MG hastaları ve aileleri de bunun dışında tutulamaz. Dengeli ve günde enaz üç öğün yemek yenilmesi beslenme için yapılacak ilk şeydir. Her öğünde aşağıdaki önerilere uygun beslenme çok önemlidir:

• Kemiklerin sağlığı için süt ve süt ürünleriyle bunlardan sağlanacak kalsiyum, vitamin ve mineraller

• Genel sağlık için protein kaynağı olarak balık, tavuk, kırmızı et ya da yumurta

• Enerji, vitamin ve mineral kaynakları olarak sebze ve meyveler

• Karbonhidrat kaynakları olarak kullanılmak üzere ekmek ve tahıllar

Çiğneme ve Yutkunma Zorluklarında:

MG hastalarına yemek yerken özel bir özen gösterilmesi şarttır. Kaslardaki zayıflamalar çiğneme ve yutkunmada aşırı zorlanma yapar. Bunu önleyebilmek için hastalar:

1. Yavaş yemeli ve ısırmalardan sonra beklemeli

2. Eğer yorgunluk günün geç saatlerinde ortaya çıkıyorsa erken saatlerde yemek yemeli

3. Yemek saatleri en güçlü olunan saatlere göre düzenlenmeli (muhtemelen Mestinon vs. gibi ilaçların alımından 1 saat sonra)

4. Zorlanma oluyorsa patates püresi ya da yulaf ezmesi gibi yumuşak gıdalar tecih edilmeli

5. Yutkunması zor olan fıstık ezmesi vb. gibi gıdalardan kaçınmalı

6. Gıdaları ıslatmak ve  yutkunmayı kolaylaştırmak  için arada sıvı almalı

7. Sakin ve rahat bir ortamda dik oturup yemeli

8. Dişlerin ve damağın sağlıklı çalışabilmesi için düzenli diş hekimi kontrolunden geçmelidir.

İshal Varsa :

Mestinon kullanımı ishale neden olabileceği için:

1. Doktorla konuşarak mümkün olabiliyorsa ishale sebep olmayacak dozda ilaç kullanımı sağlanamalı

2. Sıvı alımı, özellikle sağlıklı içme suyu, arttırılmalı

3. Kafeinli içeceklerden kaçınılmalı

4. Kaybedilen tuzların yeri buyyon tarzı gıdalarla doldurulmalı

5. Süt gibi sindirimi zor olabilecek gıdalardan kaçınılmalı

6. Mineral takviyesi içim muz, seyreltilmiş portakal nektarı gibi şeyler tecih edilmeli

7. Beyaz ekmek, beyaz pirinç, kabuğu alınmış ve pişirilmiş sebzeler gibi düşük selulozlu gıdalar alınmalı

8. Herşeye rağmen ishal sürüyorsa herzaman yapılması gerektiği gibi ileri testler için doktora danışılmalıdır.

Vucut Sıvı Tutuyorsa :

Bazı ilaçlar (örneğin  Prednison ve diğer steroidler)vucutta su tutumunu arttırıcı etki yaparlar. Bu durumu azaltabilmek için:

1. Tuzdan kaçınılmalı, tuzluklar maslardan kaldırılmalı

2. Kızartılmış yiyeceklerden uzak durulmalı haşlanmış ya da buharda pişmiş gıdalara yönelinmeli

3. Aburcubur yiyeceklerden, hazır gıdalardan uzaklaşılmalı

4. Füme gıdalardan, konserve çorbalardan ve konserve edilmiş gıdalardan ve en çok da tuzlanmış kurutulmuş çiroz gibi deniz ürünlerinden kaçılmalı

5. Yiyecekleri ambalajlarını okuma alışkanlığı edinilmeli ve içeriklerine bakılarak yüksek tuzlu olanlardan kaçınınılmalı

6. Patates cipsleri, kuruyemişler vs. den uzak durulmalıdır.

Kilo Alınıyorsa:

 Bazı ilaçlar kilo almaya neden olur bu durumu engelleyebilmek için diyetisyen ve doktorunuz birlikte birşeyler yapabilir. Bu arada siz de:

1. Atıştırırken düşük kalorili sebze ve meyveleri tercih edebilir

2. Yarardan çok zararı olan hızlı kilo verdirici vaatlerdeki diyetlerden kaçınabilir

3. Restoranlarda veya dışarıda bir yerde yerken siparişinizi iyice düşünerek verebilirsiniz.

 Ülkemizde sağlıklı beslenmeye olan ilginin artması nedeniyle Beslenme ve Diyetetik uzmanlarının sayısı hızla artmakta olup size en yakın bir uzmandan daha ayrıntılı bilgi alabilirsiniz.

 Aşağıdaki kısımlar Türkiye Kas Hastalıkları Derneği'nin yayın organı olan Umut ve Yaşam Dergisi'nin Nisan 1999'daki 14. sayısından alınmıştır.

GÜVENLİK VE MG

 Araştırmalara göre yaralanmaların çoğu evde meydana gelmektedir. Çift gören, zor yürüyen ve kas zayıflığı hisseden MG hastasının yaralanma olasılığı daha fazladır. MG hastasına yardımcı olmak için evde dikkat edilmesi gereken bazı güvenlik önerileri şöyledir:

• Küvet ve duş kenarına tutunmak için kol yaptırmak

• Yolluk türü halıları kaldırmak

• Yerleri cilalamamk

• Zemin ve merdivenlerdeki delikleri onarmak

• Yerlerde oyuncak vb. gibi şeyler bulundurmamak

• Ev içinde iyi bir aydınlatma sağlamak

• Kaldırımları onarmak

• Merdivenlerin heriki yanına da trabzan yaptırmak

 Ailelerin onlar için yaşamı daha güvenli kılmak amacıyla alabilecekleri bu basit önlemlerle herşey daha kolay olacaktır.

EGZERSİZ VE MG

 Hastalar sık sık ne tür egzersizler yapmaları gerektiğini sorarlar. Bu sorunu sıkça sorulmasının nedeni, MG hastalarına egzersizin  güç kaybına yol açtığının söylenmesidir. Bu nedenle pek çok hasta gündelik yaşam dışındaki her türlü egzersisizin hastalığın gelişim sürecine zarar vererek daha kötü duruma düşeceğini sanar.

 Aslında MG hastaları çok fazla efor gerektiren egzersiz programlarıyla kendilerini yormamalıdırlar. Ancak öte yandan egzersizden bütünüyle kaçınmak da aynı derecede yanlıştır.

 Düzenli olarak yapılan ve kas tembelliğini engelleyen hareketler yaralıdır. Yürüyüş yapılması ve kondüsyon bisikleti buna örnektir. Yani amaç kas hareketlerini arttıran kiloyu düşüren zevkli ve stressiz hareketlerle moral gücünü yükseltmektir.