PRİFORMİS SENDROMU VE REHABİLİTASYONU
M. priformis
kalçada M.gluteus minimusun altında bant şeklinde yer alan dış rotatör
kaslardan biridir. Bu kasın çeşitli mekanik ve kimyasal etkilerden
dolayı N. İschiadicus’u sıkıştırması ise Piriformis Sendromu olarak
adlandırılır. Epidemiyolojik olarak kadınlarda görülme sıklığı erkeklere
göre 6 kat fazladır. Priformis sendromunun başlıca belirtileri; kalça
ve bacak arkası boyunca yayılan ağrı, ayağa doğru hissedilen uyuşma
hissi, ve karıncalanmadır. Hasta bacak arkasını çekiyor gibi hisseder.
2 tür priformis sendromu vardır:
1) Doğumsal nedenler veya sedanter yaşam tarzından dolayı M. priformisin kısa olması
2) Gluteal bölgede kan dolaşımının bozulmasından ötürü M.priformisin iyi beslenemeyip bu bölgede spazm oluşması
1. M. PRİFORMİS: Kalça bölgesinde dış rotatörler kompartmanında bulunur.
ORİGO: Sacrumdaki foramina sacralia pelvica ön veya yan kısmı
Ligamentum sacrotuberale üzeri
İNSERTİO: Trochanter major (Femur)
İNNERVASYON: S1- S2 ( N.musculi priformis)
FONKSİYON: Uyluğa ekstansiyonda iken dış rotasyon
Fleksiyonda iken abduction
M. priformis os ischiideki ischiadicum majusu foramen suprapriforme ve foramen infrapriforme olarak 2’ye böler.
*Foramen ischiadicum majusu içinden geçen yapılar ;
M.
priformis, N. ischiadicus, kalçayı besleyen ve kalçaya giden sinirler,
N.gluteus superior, N.gluteus medius, N.gluteus minimus, N.pudentus,
N.quadratus femoris, N.cutaneus femoraledir.
N. İSCHİADİCUS:
İskiyatik sinir veya siyatik sinir olarak da bilinen N. İschiadicus insan vücudunun en geniş ve en uzun sakral siniridir.
Bu sinir lumbal ve sakral vertebralardan köken alır yani L4, L5 ve S1, S2, S3 spinal sinirlerin ön segmentlerinden plexus sacralisin bir dalı olarak çıkar. N. İschiadicus
bacağın kuvvet ve hareketini sağlayıp; motor lifler ve duyusunu taşıyan sensetif lifler içerir.
Gluteal bölgede foramen infrapiriformeden kalçayı terk eder
ve uylukta popliteal bölgeye kadar gelir.
Buraya kadar bölgedeki bütün kaslara rami musculares
olarak dallar verir uylukta ise popliteal alanda N. Tibialis ve
N.Fibularis Communis olarak uç dallara ayrılır.
§ N. TİBİALİS:
Kalın ve medial tarafta olan daldır.
Ayrıca fossa popliteada ana arter-sinir-ven paketi arasında en yüzeyelde olandır.
rr.musculares olarak ayrıldığı küçük dalları bacağın arka fleksör kaslarının innervasyonunu sağlar.
M. gastrocnemius 2 başı arasından geçerek A.politea ile fossa popliteayı terk eder.
N.
tibialis bacağın posterior kompartmanındaki ( M. Triceps Surae -M.
Gastrocnemius, M.soleus-, M.plantaris, M.popliteus, M.flexör digitorum
longus, M.tibialis posterior, M.hallucis longus, M.popliteus) kasların
motor innervasyonunu sağlar.
Ayak
bileğinde ise M.flexör digitorum longus ve M.hallucis longus tendonları
arasından geçerek medial molleolun posteroinferiorunda 2 dala ayrılır.
Bu dalları N. plantaris medialis ve N. plantaris lateralistir.
Ayrıca bacak ve ayak bileğinin lateral tarafının duyusunu alan N. Suralis de N. Tibialisin bir dalıdır.
§ N. FİBULARİS COMMUNİNS:
N. ischiadicusun lateralde ve daha küçük olan dalıdır.
M.
gastrocnemius lateral başından geçer ve fossa popliteayı terk eder.
Fibula başından dolanarak N. fibularis profundus ve N.fibularis
superficialis dallarını verir.
N.
fibularis profundus bacağın antenior kompartmanını innerve eder.( M.
tibalis anterior ve M. extensor digitorum longus, M.extensor hallucis
longus). Ayrıca ayak bileğinden geçer ve ayağın dorsal yüzündeki
intrinsik kaslara motor dallar verir. Bu sinirin hasarında ayak
dorsifleksiyona gitmez.
N.fibularis
superficialis bacağın lateral kompartmanını innerve eder. (M.
peronealis longus ve M. peronealis brevis) Ayrıca bacağın anterodistal
bölümünün ve dorsal tarafının çoğunun duyusunu alır.
Piriformis
sendromunun kesin nedeni bilinmemekle birlikte birçok hastalıkta da
olduğu gibi mekanik ve kimyasal etkiler bu sendroma yol açabilmektedir.
ü M.priformisin, articulatio sacroiliacanın veya gluteal bölgede bir yapının tahriş olması yada inflamasyonu
ü M. priformis kasının spazmı ve bu spazma kasın yanıtı olarak kasın aşırı gerilmesi
ü Bu bölgede oluşan doku hasarı sonucu gelişen hematom yada arter anevrizması
ü Kalça dış rotatör kaslarının özelikle M. piriformisin aşırı zayıflığı
ü Gluteal bölgeye alınan mekanik bir darbe veya bir tümörün gelişmesi
ü Özellikle sporcularda görülen M. priformis hipertrofisi
ü Uzun süre oturmaya bağı hareketsiz kalıp m. priformis kasının kısalması
Ayrıca
yapılan bazı çalışmalarda; bipartrit priformis kasının da siyatik sinir
hasarına yol açan nadir nedenlerden biri olduğu gözlenmiştir. Bu
nedenle anatomik varyasyonlar veya bozuk biyomekanik durumlar da
piriformis sendromuna yol açabilmektedir.
ü Uzun süreli oturma ve hareketsiz yaşam tarzı
ü Kadın
olmak ( Yapılan çalışmalarda anatomik farklılıklardan dolayı kadınlarda
görülme olasılığının erkeklere göre 6 kat fazla olduğu gözlenmiştir.)
ü Doğrudan gelen travma
ü Omurilikte sinirin çıkış bölgesinde veya sinirin seyri çevresinde gelişen patolojik durumlar
ü Anatomik varyasyonlar
ü Çeşitli atletik aktiveteler yapılması ve aşırı kullanım
ü Ayrıca
m. quadricepsin pelvis ile yaptığı açının fazla olması sonucu
biyomekaniğin etkilenmesi de risk faktörleri arasında yer alır.
Her
hastalıkta olduğu gibi piriformis sendromunda da hastadan hastaya
değişen semptomlar olmakla beraber en sık karşılaşılan sorunlar
şunlardır;
ü Oturmayla gelişen ağrı,
ü Lumbal, sacral ve gluteal bölgede ağrı hissi,( Bazen inguinal bölgede de ağr hissi oluşabilir)
ü Bacak arkasından ayaklara kadar uzanan karıncalanma ve uyuşma,
ü Bacaklarda güçsüzlük hissi,
ü Bir yere otururken veya oturduğu yerden kalkarken hissedilen ağrıdan dolayı harekette kısıtlılık yaşama,
ü Yürümede zorluk yaşama ve aksayarak yürüme,
ü Hareket esnasında bozulmuş biyomekanik yürüyüş sergileme,
ü Kronikleşen durumdan dolayı gece ağrılarının artması
ü Ayakta iken gövde fleksiyon yada extansiyon hareketlerini yaparken zorluk yaşama,
ü Bacak bacak üstüne atmada zorluk ve ağrı
M.piriformis kalça
eklemine uyluk ekstansiyondayken dış rotasyon, kalça fleksiyondayken
abduksiyon yaptıran bir kastır. Dolayısı ile M.piriformisin
disfonksiyonu sonucu bu hareketler sağlıklı yapılamaz. Hastanın bu
hareketleri yapması gözlemlenir ve hareket kısıtlılıkları veya ağrı
hangi seviyede oluşuyor tespit edilir.
- M. PRİFORMİS TESTİ:
Öncelikle
hasta semptom olan bacağı üstte kalacak ve fizyoterapiste bakacak
şekilde yan yatırılır. Test edilecek bacağın kalçası 60°- 90° ve diz de
90° fleksiyona getirilerek; diğer bacağın üzerinde çaprazlanır.
Daha
sonra fizyoterapist pelvisi stabilize etmek için elini pelvis üzerine,
diğer el dizin yan tarafına yerleştirir ve dizden yatağa doğru bastırır.
Parçayı mümkün olduğunca uzatmaya çalışır.
Eğer hastada bacak arkası,kalça, uyluk bölgesinde; gerginlik, yanma veya ağrı hissedilirse test sonucu (+)’dir.
Ancak
bu test hastaya bazen priformis sendromu tanısı koymak için yeterli
değildir.Çünkü birçok bulgusu lomber disk herniasyonu ile aynıdır. Bu
yüzden MR görüntüleme teknikleri ile priformis kasının ve siyatik
sinirin görüntülenmesi ve değerlendirilmesi gerekir.
Priformis sendromunun erken dönemde tanı aldığı zaman konservatif tedaviye %79 olumlu cevap verdiği birçok çalışmada ortaya konmuştur.
Akut
dönemde tedavi prensibi olarak ağrıyı azaltmaya yönelik olarak
istirahat, ödemi azaltmak için soğuk uygulama tercih edilebilir. Hasta
zorlayıcı ve yorucu aktivitelerden kaçınmalıdır.
Priformis sendromu tedavisi için M. piriformis,kalça abduktör ve adduktörlerine germe egzersizleri yapılır.
Eğer
ödem varsa metabolik aktiviteyi azaltmaya yönelik 10-11°C, lokal kan
akışını azaltmak amaçlı 12,8-15°C veya lokal analjezik etki oluşturmak
amaçlı 13°C’den daha az soğuk ajanlar tercih edilmelidir. Bu ajanlar cold pack, buz masajı veya buz torbaları olabilir.
İlerlemiş durumlarda fizik tedavi modaliteleri olarak da TENS
(transdermal elektriksel nörostimülasyon), orta frekanslı
akımlar(enterfarensiyel akımlar), yüzeyel ve derin ısıtıcılar
(hotpack,infraruj gibi) kullanılabilir.
Manuel terapi sayesinde priformis kası ve çevresindeki dokular gevşetilerek kas spazmında azaltma sağlanabilir.
Ayrıca ağrıyı azaltmak için antiinflamatuar ilaçlar, nöropatik ağrı ilaçları ve kas gevşeticiler kullanılabilir.
Priformis
sendromu olan hastanın tedavi programında; germe ve kuvvetlendirme
egzersizleri, çevre eklemlerin mobilizasyonu ve bağ dokunun gevşetilmesi
önemlidir.
- M. Priformis Germe Egzersizleri:
1)Hasta sırt üstünde sağ diz düz, diğer taraf
diz fleksiyon pozisyonda uzanır.Sağ eliyle sol dizinden
tutar ve dizini eliyle sağ omzuna doğru çapraz
olarak çeker. Bu pozisyonda 25-40 sn bekler.
3 set şeklinde uygulanabilir.
Aynı hareketi karşı taraf için de uygular.
2) Hasta sırt üstü pozisyonda yatar sağ dizini büker
pozisyonuna getirir. Diğer bacağını sağ bacağının
üzerine atar. Altta kalan bacağın arka tarafından
tutarak gövdeye doğru çeker. Hasta sol gluteal
bölgede gerilimi hissedene kadar çekmeye devam
eder. 20-30 sn 3 set şeklinde tekrar eder.
3) Hasta bir sedye veya yatağa bacağını bükük
pozisyonda koyar. Gerilimi hissedene kadar gödesini fleksiyona getirir.
Gerilimi hissettiği pozisyonda 20 sn bekler.
3 set halinde bu germe egzersizini tekrarlar.
Ø Yardımcı ekipmanlar kullanarak ve hareketler çeşitlendirilerek de bu bölgedeki kasları germe egzersizleri yapılabilir.
Masaj topu ile priformis germe egzersizi:
Hasta
oturur pozisyonda kalçasında ağrının en çok olduğu yerin altına masaj
topunu koyar. Diğer bacak bükülür. Ağrılı bacak diğer bacağın üzerinde
çapraz hale getirilir ve gerilim hissedilene kadar kendine doğru çeker. 3
set halinde 20 sn tekrar ile uygular.
Hasta
yatar pozisyonda ağrıyan priformis kasının en ağrılı olduğu yere masaj
topunu koyar. Ağrılı bacağını ve diğerini(daha fazla) fleksiyona
getirir. Ve ağrılı bacağına dışa doğru abduction yaptırır. Hasta
gerilimi hisseder ve ağrıda artma da olabilir. Bu o bölgede spazmın
çözülmesinden de kaynaklıdır. 20 sn 3 set halinde uygular.
- Kalça Mobilizasyon Teknikleri:
Kalça
eklemi mobilizasyon teknikleri uygulanabilir. Bunun için için de
Mulligan Tekniği tercih edilebilir. Mulligan Tekniği en önemli hedefi
ekleme fonksiyonel restorasyon sağlamasıdır. Kas iskelet sistemleri ve
sinir sisteminin etkilendiği, eklemde ağrılı durumların ortaya çıktığı
ve açısal fonksiyonlarda gerileme olduğu durumlarda kullanılan pasif
mobilizasyon yöntemleri ile aktif mobilizasyon yöntemlerinin bir arada
uygulandığı bir tekniktir. Hastada ağrısız ve güvenli bir şekilde kalça
eklemi mobilizasyonu sağlanır.Kalça ekstansiyonunun daha rahat
yapılabilmesi için hasta fonksiyon kaybı olmayan ve olan dizini 90
fleksiyona alır. Fonksiyon kaybı olmayan dizini yere koyar priformis
sendromu tanısı konmuş bacağının dizini de traınıng bandını karşıya
sabitleyip kalçasını fleksiyon ekstansiyon pozisyonuna getirirek eklem
hareket açıklığını arttırabilir.
- Miyofasyal Gevşetme:
Gluteal
bölgede miyofasyal gevşetme teknikleri de uygulanabilir. Miyofasyal
gevşetme sayesinde ağrıya neden olan ve hareketi kısıtlayan yumuşak
dokudaki tetik noktalar gevşetilir ve priformis kasının gevşemesi
sağlanmış olur. Ağrıyı azaltır ve haeketlilikte artış sağlar.
- Enjeksiyon Yöntemleri:
İlerlemiş bir priformis sendromunda ise daha çok enjeksiyon yöntemleri sayesinde priformis kasına steroid,
lokal anestezik ve botulinum toksin enjeksiyonları yapılır. Yapılan
çalışmalar steroid ve lokal anestezik birlikte enjeksiyonunun daha iyi
sonuç verdiğini göstermiştir.
- Cerrahi Yöntem:
Eğer
bu yöntem ile de şikayet düzelmezse cerrahi tedavi endikedir. Cerrahi
operasyonla priformis kası trochanter majore yapıştığı yerden
gevşetilir.
Piriformis Sendromu Tedavisi (Belirtiler, Gevşeme, Uzatmalar) - Prof. Dr. Turan Uslu
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7816495/
Prof. Dr. İnci Yüksel, Masaj Teknikleri, Hipokrat Kitapevi, 4. Baskı,2018
https://jag.journalagent.com/hnhjournal/...-mesci.pdf
http://norosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_658.pdf
Saadet Otman,Tedavi Hareketlerinde Temel Dğerlendirme Prensipleri, Hipokrat Kitapevi,11. Baskı,2019
Nihal Şimşek, Nuray Kırdı, Elektroterapide Temel Prensipler ve Klinik Uygulamalar, Hipokrat Kitapevi, 4. Baskı, 2020
Prof. Dr. Hülya Harutoğlu, Isı Işık ve Hidroterapi, Hipokrat Kitapevi, 2016
Brandon L.Hicks ,Jason C.Lam, Matthew Varacallo(2022), Piriformis Syndrome,
https://www.youtube.com/watch?v=PWAKDUPgo_0 Jschuber. Piriformis Testi.