RADİUS DİSTAL UÇ KIRIĞI VE REHABİLİTASYONU
El Bileği AnatomisiEl
bileği, pronotor kuadratus kasının proksimalinden karpometakarpal
ekleme kadar uzanır . El bileği eklemi; radiokarpal, distal radioulnar
ve interkarpal eklem hareketleri nedeniyle vücudun mekanik olarak en
kompleks eklemidir. Önden arkaya doğru basık olan bölge çok sayıda
nörovasküler yapı ve tendonları içerir. Bu nedenle el bileği
yaralanmalarında birçok yapı zarar görebilmektedir. El bileği bölgesi
anatomisinin anlaşılması meydana gelen travmanın anlaşılmasını ve
dolayısıyla buna yönelik uygun cerrahi yada konservatif tedavinin
seçimini ve rehabilitasyon protokolünü kolaylaştırır.
El Bileği Kemikleri
Radius:
Ön kol lateralinde yer alıp proksimalde humerus ile distalde karpal
kemiklerden skafoideum ve lunatum arasında seyretmektedir. El bileğini
oluşturan distal radius dış tarafta skafoid kemikle eklemleşen üçgen
şeklindeki skafoid fossa (çukur), iç tarafta lunat kemikle eklemleşen
dörtgen şeklindeki lunat fossa (çukur) ve medialde ulna başı ile
eklemleşen sigmoid çentik olmak üzere hyalin kıkırdak ile örtülü üç
konkav eklem yüzeyinden oluşmuştur .
Ulna:
Ön kol medialinde yer alıp proksimalde humerus ile distal karpal
kemiklerden lunatum ve trikuetrum arasında seyreder. El bileğini
oluşturan distal ulna, ulna başı (kaput ulna) olarak adlandırılır.
İç-arka tarafında distale doğru ulna stiloid çıkıntı uzanır. Karpal
kemiklerden triangular fibrokartilaj kompleksi (TFKK) diye adlandırılan
ve el bileğinden önkola geçen doğrudan kuvvetlere karşı darbe emici
olarak görev yapıp ulna ve el bileği eklemini koruyan bir eklem diski
ile ayrılmıştır .
Karpal kemikler: İki sıra halinde toplam sekiz kemikten oluşan karpal kemiklerin proksimal sırasında skafoid kemik, lunat kemik, trikuetrum ve pisiforme; distal sırasında ise trapezium, trapezoideum, kapitatum ve hamatum yer alır . El bileği kemikleri Şekil 1’de gösterilmiştir.
El Bileği Eklemleri ve Bağları
Distal radius,
karpal kemiklerle plato yapmaktadır. El bileği ekleminde radius, ulna ve
karpal kemikler el bileği eklemini oluşturarak o bölgenin anatomik
yapısını meydana getirmişlerdir. Bu eklemleşmeyle eli destekleme görevi
oluşturulmuştur. Distal radiusun distal ulnayla eklemleşmesiyle de
distal radioulnar eklem meydana gelmiştir. Bu eklem, ulna başıyla
radiusun sigmoid çentiği arasında oluşmuş olan diartrodial eklem
özelliğindedir. Yapı olarak condyloid tipte sinovyal bir eklem
özelliğindedir. Ulna ve radius, interosseoz membran aracılığıyla distal
alanda distal radioulnar eklemle, proksimaldeyse proksimal radioulnar
eklem ile birbirlerine bağlanmışlardır. Eklemin yüzeyi, radius distal
ucuyla skafoid ve lunat kemik arasında
bulunmaktadır.Adduksiyon-abduksiyon ve ekstansiyon-fleksiyon olacak
şekilde iki çeşit harekete olanak vermektedir. Bu hareketlerin
yapılmasıyla da sirkumdiksiyon hareketi yapılabilmektedir. Eklemin
proksimalini oluşturmakta olan radiusun distal çıkıntısı konkav şeklinde
olup kıkırdakla kaplı ve dar bir çıkıntıyla skafoid ve lunatum
fasetlerine uyabilen girintilere bölünmüş şekildedir. Eklem disklerinin
alt yüzüyse konkav şekildedir. Radius palmar yüzeyi düzdür ve vasküler
yapılar gözlenir. Bu yüzeyden el bileğini destekleyen major ligamentöz
yapılar köken alır. Bunlar radial kollateral, radiokapitat ve
radiotriquetral ligamentlerdir. Dorsal yüzey konvekstir ve ekstansör
tendon fonksiyonları için önemli olan girintiler vardır. Dorsalde
göreceli olarak zayıf ve daha az önemli ligamentler vardır. Bunlar;
radio-skafoid ve radio-trikuetral ligamentlerdir. Radiustan başlayan
destekleyici bağ yapısı, el bileği fonksiyonlarında önemlidir. İkincil
ligamentöz yapı ulnadan başlayan TFKK’dir. Radioulnar eklem yüzünde tüm
ulnar yüzeyi kaplayan TFKK distal radioulnar eklem ve ulnar karpal
kemiklerin major stabilizatörüdür. TFKK ulnar stiloid tabanından başlar
ve distalde os lunatuma (ulno-lunat ligament), os trikuetruma
(ulno-trikuetral ligament), os hamatuma ve son olarak beşinci metakarpal
kemiğin tabanına yapışır. El Bileği Tendonları Ve Komşulukları
Dorsal oluşumlar:
El bileğinin en yüzeyelleştiği bölge dorsal kısmıdır. Ön koldan
gelmekte olan tendonlar el bileğinin dorsal kısmında ekstansör
retinakulum denilen yapının altından geçerek el bileğinin stabilitesine
destek olmaktadır. Ekstansör retinakulum güçlü bir fibröz bant
şeklindedir ve bileği arka lateral bölgesinde radiusun anterior kenarına
yapışır, medialde triquetrum ve pisiform kemiklere tutunarak oblik
biçimde uzanım göstermektedir. Tendonlar, ekstansör retinakulumun
altında altı kompartmana ayrılmaktadırlar .
1. Kompartman: Radius’un stiloid lateral kısmında bulunmaktadır. M. Extensor Pollicis Brevis ve M. Abductor Pollicis Longus geçmektedir.
2. Kompartman: Lister tüberkülünün radial tarafındadır. M. Extensor Carpi Radialis Longus ve Brevis geçmektedir.
3. Kompartman:
Lister tüberkülünün ulnar tarafındadır. M. Extensor Pollicis Longus
geçmektedir. Tendonun tüberkülü geçmesinin ardından 45º açıyla radial
bölgeye dönüp başparmağa uzanmaktadır.
4. Kompartman:
Distal radioulnar eklemin üstünde bulunmaktadır. M. Extensor Digitorum
Communis (4 tendon) ve M. Extensor İndicis Proprius geçmektedir.
5. Kompartman: Ulna stiloidinin radial kısmında bulunur. M. Extensor Digiti Minimi geçmektedir.
6. Kompartman: Ulna stiloidinin çıkıntısının ucunda olan oluk denilen yerdedir. M. Extensor Carpi Ulnaris geçmektedir.
Volar Oluşumlar:
El bileği volar yüzünde olan bazı tendonlar transvers karpal ligamentin
oluşturmuş olduğu karpal tünelden geçmektedir. Karpal tünelin
içerisinden; M. Flexor Digitorum Superficialis ve Profundus, M. Flexor
Pollicis Longus ve N. Medianus geçer. Brakioradialis kasının radius
distalinde bulunan yapışma yeri nedeni ile kırık fragmanları üzerine
deforme edici bir etki gösterebilir. Fleksör retinakulum; el bileğinin
kuvvetli bağsal yapısı olarak tariflenir. Medial kısımda pisiform kemik
ve hamatum çengeline, lateraldeyse skafoid ve trapeziuma yapışır.
Fleksör retinakulum karpal tünelin ön duvarını oluşturmaktadır. Distal
radius kırıkları bu kanal içindeki basıncı arttırabileceği gibi direkt
olarak median siniri etkileyerek akut median sinir disfonksiyonu
bulgularına yol açabilir.
El Bileği İnnervasyonu
El bileğinin inervasyonu;
• Median sinir,
• Median sinirin anterior interosseöz ve palmar kutanöz dalı,
• Ulnar sinir,
• Ulnar sinirin dorsal kutanöz dalı,
• Radial sinir,
• Radial sinirin posterior interosseöz ve süperfisyal sensöriyel dalı tarafından sağlanmaktadır.
Median sinir
Median
sinirin ana gövdesi, el bileğinde orta hatta ve yüzeyel fleksör
kasların altında ilerler. Distale doğru retinakulumun altından geçer ve
karpal tünele girmeden palmar kutanöz dalını verir. Median sinirin
anterior interosseöz dalı, ulna ve radius arasındaki interosseöz
mebranın anteriorunda ilerlemektedir. Elin volar yüzünde 1, 2, 3.
parmakların tamamını ve 4. parmağın radial tarafını innerve eder. El
dorsalinde ise 2 ve 3. parmakların distaldeki iki falanksı ile 4.
parmağın lateral yüzünün duyusunu taşır. Motor dalları ile M. Abduktör
brevis, M. opponens pollisis ve M. fleksör pollisis brevisin derin
başını inerve eder. Radial taraftaki iki lumbrikal kas median sinir
tarafından innerve edilir. N. radialis ve N. ulnaris ile arasında
kollateral iletimler vardır.
Ulnar Sinir
Medial
epikondil arkasında bulunan ulnar oluktan geçerek fleksör karpi
ulnaris'in humeral ve ulnar başları arasından ön kola girer. Ulnar sinir
de median sinir gibi motor ve duyusal lifler içerir. Bu sinir, bütün
hipotenar kasların, fleksör pollisis brevis' in derin başının, M.
abduktör pollisis ve ulnar taraftaki iki lumbrikal kasın motor
innervasyonunu sağlar. Elin volar yüzünde 4. parmağın ulnar yarısı ve 5.
parmağın duyusunu alır. Dorsal yüzde ise median sinirin uyarım alanı
dışında kalan bölgelerden, 4. parmak ulnar yarısı ve 5. parmağın duyusal
sinirlerini alır. Spesifik duyu alanı beşinci parmağın tepe noktasıdır.
Ulnar sinir bütün ön kol boyunca, os pisiformeye kadar anteromedialde
seyreder. Pisiform seviyesinde iki terminal dala ayrılır. Fleksör karpi
ulnarisin altında seyreder. Guyon kanalına girmeden tendonun lateraline
yer değiştirir, daha sonra A. ulnarise komşu olur. Ulnar sinir, hamatum,
pisiforme ve ulnar baştan oluşan dar bir kanaldan geçer. El bileği
travmalarında N. medianustan daha az zarar görür. Guyon kanalı nadiren
etkilenir. Kanalda basınç artışı yapan nedenler sinirde fonksiyonel
bozukluğa neden olur .
Radial sinir
Radial
sinir dirsek ekleminin hemen yukarısında iki dala ayrılır. Öndeki duyu
dalı olup bileğe doğru ilerler, radial stiloidin 5 cm proksimalinde
brakioradial tendonu altından dorsale döner. Posterior interosseöz sinir
arka motor dalıdır. Ön kolda interosseöz membran arkasında kaslara
motor dallar vererek ilerler, dirsek yukarısında; brakioradialis,
ekstansör karpi radiaris longus ve brevis, ankeneus kaslarına, dirsek
altında; ekstansör digiti kommunis, 5. parmak ekstansörü, ekstansör
karpi ulnaris, ekstansör pollisis brevis ve longus, ekstansör indisis
proprius’ a motor dallar verir.
Fonksiyonel El Bileği Hareketi Ve Biyomekaniği
El
bileği eklemi sagittal, koronal ve aksiyal düzlemde hareket yapabilen
menteşe tipli eklemdir. Sagittal düzlemde 90° fleksiyon, 70º
ekstansiyon; koronal düzlemde 20 derece radial deviasyon 35°-45° ulnar
deviasyon; aksiyal düzlemde toplamda 180º rotasyon hareketine sahiptir.
Distal radius eklem yüzünün frontal düzlemde ulnar eklem yüzü ile
15º‟lik bir açısı, sagittal düzlemde ise radius dorsal kenarı ile volar
kenarı arasından geçen doğrunun volare doğru 12º‟lik bir açısı vardır.
Bu açılaşma fleksiyonun ekstansiyona göre; ulnar deviasyonun radial
deviasyona göre daha fazla olması anlamına gelmektedir .
Tüm
bu hareketler sırasında karpal kemiklerde de hareketler meydana gelir.
Karpal kemiklerin, özellikle skafoid ve kapitatum, el bileği
biyomekaniğinde önemi büyüktür. Kapitatum el bileğinin merkezi kolonunu
oluşturmaktadır. Fleksiyonda dorsale, ekstansiyonda volare kayma
hareketi yaparlar. Radial deviasyonda proksimal sıra karpal kemikler
ulnaya, distal sıra radiusa doğru hareket eder. Ulnar deviasyonda tam
tersi gerçekleşir. El bileği fleksiyonu sırasında skafoid %70, lunat ise
kapitatın fleksiyon miktarının %45‟i kadar fleksiyon hareketi yapar.
Ekstansiyonda, skafiod ve kapitat neredeyse bir tek rijit gövde halinde
hareket ederken, lunat yaklaşık olarak kapitat ekstansiyonunun %65‟i
kadar ekstansiyon hareketi yapar. Ayrıca el bileği hareketleri sırasında
3. metakarp ve kapitat hareketleri beraberdir .Karpal kemiklere direkt
tendon yada kas bağlantısının olmaması sebebiyle aktif ve pasif
hareketlerde karpal kinematiğin benzer olduğu saptanmıştır . Proksimal
kompansatuar hareketlerle el bileği hareket kısıtlılıkları günlük yaşam
aktivitelerini (GYA) çok fazla etkilemeyebilir. Kendine bakım
aktivitelerinden bazılarının gerçekleştirilmesi için elin farklı vücut
bölgelerinde pozisyonlanabilmesinde 10º fleksiyon 15º ekstansiyon
gerekmektedir. Diğer yeme, içme, okuma, telefon kullanma aktivitelerinde
5º fleksiyon,35º ekstansiyon yeterlidir. Diğer tüm aktivitelerde
ekstansiyon gereklidir. Sandalyeden kalkma yaklaşık 63º ekstansiyon ile
en çok ark gerekmektedir . Elin ve parmakların ince motor kontrolü el
bileği ekstansiyonuna bağlıdır. El bileği ekstansiyonu parmak fleksiyonu
ile sinerjisttir ve fleksör kasların uzamasına izin verir. Aksine el
bileği fleksiyonu uzun ekstansörleri gerer ve parmakların otomatik
olarak ekstansiyonuna neden olur. Buna tenodezis etkisi denir . Ayrıca
el bileği ekstansiyonu ve kavrama kuvveti arasında da ilişki vardır .
El bileği pozisyonu başparmak ve diğer parmakların birbiriyle olan
ilişkisini de etkiler. Böylece temel olarak kaba kavrama ile büyük
objelerin yada ince kavrama ile küçük objelerin manipülasyonu
gerçekleşir. El bileğinde ekstansiyon radial deviasyon; fleksiyon ulnar
deviasyon ile birliktedir. Günlük yaşam aktivitelerindeki elin
dorsoradial ve ulnovolar hareketi dart atma hareketine (DTM)
benzetilmiştir. Birçok aktivitenin bu kinematiğe uyduğu belirtilmiştir.
RADİUS DİSTAL UÇ KIRIKLARI
EPİDEMİYOLOJİ
Radius
distal uç kırıkları bimodal dağılım gösterir. Pik yaptığı zamanlar;
gelişme yaşları (6-16 yaş) ve ileri yaşlardır (60-69 yaş). Genç
hastalarda yüksekten düşme, motorlu taşıt kazaları veya spor
aktiviteleri sırasında oluşurken yaşlılarda ise daha çok basit düşmeler
gibi düşük enerjili travmalar sonucu oluşur . Artan sosyo-ekonomik
durum, sporun yaygınlaşması, spor yapanların sayısında artma vb.
faktörlerle beraber sporlara sekonder yaralanma sıklıklarında artmalar
gözlenmektedir. El ve el bileği eklemi, sportif faaliyetlerde birçok
amaçla kullanılmaktadır. Bu yüzden spor yapan kişilerde gözlenmekte olan
radius distal uç kırıkları yüksek enerjili bir temasla oluşur . Distal
radius kırıklarının en sık görüldüğü sportif etkinlikler arasında en sık
olarak sırasıyla buz pateni, snowboard ve futbol sayılmaktadır . Wood
ve ark.nın yapmış olduğu epidemiyolojik bir araştırmada, genç
erişkinlerde gözlenmekte olan kırıkların 408’inin (%23.9) sportif
etkinliklere sekonder görüldüğünü vurgulamışlardır. Kırıkların %83.6’sı
da üst ekstremitelerde olmuştur. Gözlenmiş olan 22 farklı kırık çeşidi
içindeyse en sık olarak %30.6 oranla radius distal uç kırığı
saptanmıştır.
ETYOLOJİ
Refleksleri
normal olan biri düştüğü sırada el bileğini pronasyona, kolunu
ekstansiyona ve abduksiyona getirerek açık el üstüne düşmektedir . Bunun
sonucunda da skafoid kemik, distal radius ve ulna, önkol kemikleri,
suprakondiler ve proksimal humerus kırıkları görülebilir. Oluşacak
kırığın tipi düşme hızına, yüklenen zorlanma şiddetine, bileğin
pozisyonuna, hastanın yaşı ve kemiklerinin kalitesine bağlıdır. Açık el
üzerine düşerken yapılan hiperekstansiyon hareketinin fazla olması
çocuklarda radius distal epifizin ayrılmasına ya da yeşil ağaç
kırıklarına, orta ve ileri yaşlardaysa özellikle menopoz sonrası
kadınlarda radiusun distal kısmında dorsale açılanma yapan kırığın
oluşmasına yol açar.
Dirsek
ekstansiyon esnasında ve bilek supinasyon pozisyonundayken aşırı
zorlandığı zaman ise volare açılı radius distal uç kırıkları meydana
gelir. Radius distal uç kırıkları başlıca iki mekanizma ile
oluşmaktadır.
DİREKT TRAVMA
Radiusun distaline direkt gelen darbe ve çarpmayla oluşur.
İNDIREKT TRAVMA
Dirsek
ekstansiyon, ön kol pronasyon pozisyonundayken el bileği dorsifleksiyon
durumundayken açık el üzerine düşmeyle oluşur. Kırık, el bileğinin
40°-90° arasında dorsifleksiyon pozisyonundayken aşırı zorlanmasıyla
olur. Volar yüzde radius ilk önce gerim kuvvetiyle kırılır. Sonrasında
kırık hattının bükülmesiyle dorsal bölgede kompresyon stresi oluşur ve
bu şekilde dorsal bölgede parçalanmalar oluşur . Rikli ve ark.ları (37)
2007 yılında in vivo ölçümleri de dahil ederek yaptıkları çalışmada o
zamana kadar ki çalışmalardan farklı olarak, travma esnasındaki kuvvet
aktarımının sanılanın aksine radiyal ve santral tarafta değil de santral
ve ulnar tarafta daha fazla olduğunu tespit etmişlerdir. Bu farklılığın
sebebinin daha önce yapılan kadavra çalışmalarındaki geniş
diseksiyonların; el bileği dorsal ve volarinde stabilite üzerinde etkisi
olan bağ ve tendon yapılarının hasarlanarak biyomekanik açıdan kuvvet
aktarım odaklarını değiştirmeleri sonucu oluştuğunu belirtmişlerdir.
Çalışmanın sonrasında kuvvet aktarımı için 2 odak tespit edilmiştir.
Birincisi skafoid kemiğin proksimal ucunun karşısına denk gelen
bölgedir, ikincisi ise lunat fossadan TFKK’ ne kadar uzanan bölgedir.
Bulgular ışığında ulnar kolonun radial kolona göre daha fazla yük
taşıdığını göstermekte ve bu yük ulnar deviasyonile beraber daha da
artmaktadır. Villar ve ark. (42) 90 serilik Colles kırıklı hastalarda
yaptığı değerlendirmede %51 oranında ulna stiloid kırığının travmaya
eşlik ettiğini belirtmişlerdir ve bu çalışma da Rikli ve ark.larının
yaptığı çalışmayı desteklemektedir. Ulna stiloid kırıkları özellikle
DRUE’ in ligamentöz yapısında hasara sebep olması nedeniyle önemlidir.
Çünkü TFKK ulna stiloide yapışmaktadır. Bu yapışma yerinde görülen
kırıklar DRUE’ de instabiliteye sebep olur .
KLİNİK BULGULAR
Hastaların
el bileği şiş, ekimotik, hassas ve hareketleri ağrılıdır . Ekimoz 2-3
saat içinde gelişmeye başlayarak 12. saatte en yaygın durumuna gelmiş
olur. Kırığa bağlı büller görülebilir. Bu durum sıklıkla 3-5. günlerde
ortaya çıkar. Radiusun akut olarak kısalması, kırığın proksimal ve
distal fragmanlarının volar veya dorsale deplasmanı el bileğinde
deformite oluşturur. Bu deformasyona ek olarak volar yüzde proksimal
fragman ucunun ciltte yaralanmaya yol açması veya karpal tünel
içerisinde akut hematom oluşması veya deplase fragmana bağlı median
sinir yaralanması, intakt ulnanın ciltte düğme iliği yaralanmasına neden
olması eşlik edebilir. Bu yüzden muayeneye detaylı bir nörolojik
değerlendirme mutlaka eklenmelidir. Yaralanma şekline bağlı olarak aynı
tarafta oluşabilecek radius başı ve humerus distal uç kırıkları
açısından da klinik değerlendirme yapılmalıdır. Aynı tarafta görülen
radius distal uç ve radius başı kırıkları Essex-Lopresti yaralanması
oluşturacak kadar yüksek enerjili bir yaralanmaya maruz kalındığını
gösterebilir. Ek olarak radius distal uç kırığına eşlik eden skafoid
kırığının varlığı tedavi kararını konservatiften cerrahiye
çevirebileceği için dikkatle değerlendirilmelidir. Radius distal uç
kırıklarında kırık fragmanlarının etkisi ile akut tendon kopmaları
görülebilir. Dolayısıyla ekstansör ve fleksör tendonlar özellikle de M.
Extensor Pollicis Longus ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir.
Nörolojik muayene sırasında kırığa bağlı ağrı ile birlikte median sinir
hasarına bağlı ortaya çıkabilecek yanma tarzındaki ağrılar görülebilir.
Bu nedenle median sinirin innervasyon alanına yönelik duyu/motor muayene
mutlaka yapılmalıdır. Sinirin yer değiştirmesi ve gerilmesine bağlı
ağrılar genellikle redüksiyon sonrası gerilemekle birlikte oluşan
hematomun basısına bağlı kompartman sendromu benzeri yakınmalar
gerilemeyebilir. Bu tür yakınmaların distrofik bozukluklara yol açmaması
için acil tedavi gerekebilir.
Radyolojik Değerlendirme
El
bileğinde kırık olduğu düşünülen bir hastaya radyolojik açıdan ilk
basamak olarak direkt anteroposterior (AP) ve yan grafiler çekilir.
Gereken hastalardaysa bunlara ek olarak oblik grafiler de istenir. AP
grafi, humerusun göğüs kısmından 90˚abdüksiyon, dirsek 90˚ fleksiyon
pozisyonundayken omuz ile eşit seviyedeyken çekilmesi gereklidir. Elin
volar yüzü, film kasetinin tam karşısında düz biçimde olmalıdır. Yan
grafi çekilirken dirsek 90˚ fleksiyondayken ve el bileği röntgen kaseti
üstünde tam yan bir şekilde olacak gibi yerleştirilmelidir . Genellikle
el bileğinin AP ve lateral radyografileri tanı için aydınlatıcıdır. AP
radyografide, radial eklem yüzünün eğimi, radial ve ulnar stiloid
çıkıntının durumu, distal fragmandaki kayma ve parçalanma
değerlendirilir. Yan radyografide ise distal fragmanın dorsal veya
palmar yüzeye açılanması, radius distal eklem yüzü açısı
değerlendirilir. Oblik ve ulnar deviasyonda AP radyografide kırığın
eklemle ilişkisi, karpal kemik kırıkları ve karpal kemik instabiliteleri
değerlendirilir . Normalde radius eklem yüzü AP planda ulnaya (radial
açılanma açısı 23°) ve lateral planda volare (palmar açılanma 11°) doğru
eğimlidir . Radial stiloid 12 mm distalde bulunur . AP ve yan
radyografilerde kırığın tedavisi ve radyolojik takibinde beş önemli
parametre vardır.
Radial Açılanma (Radial Inklinasyon) Anteroposterior
grafide, proc. styloideus radii‟ nin uç kısmıyla art. radioulnaris
distalis‟in radial kısmını bir araya getiren çizgi ile radius‟un uzun
eksenine dik olarak çizilen çizgi arasındaki açıdır. 13°-30° arasında
olup ortalama değeri 22°-23°arasındadır.
Radial Yükseklik (Radial Uzunluk)
Anteroposterior grafide proc. syloideus radii‟nin uç kısmından ve ulna
distalinin eklem yüzeyinden geçen birbirine paralel iki çizgi arası
uzaklıktır. Bu uzunluk 8-18 mm olup yaklaşık değer aralığı 11-12 mm‟dir.Palmar tilt (volar eğim, dorsal açılanma)
El bileğinin lateral grafisinde radius‟un distal ucunun dorsal ile volar uçları arasından geçen çizgiyle radius‟un uzun aksından dik olarak geçen çizgi arasındaki açıdır. Normal değeri 11 derecedir (0-22 derece).
Diğer Görüntüleme Yöntemleri
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
BT,
karmaşık eklem içi kırıkları incelenirken eklem yüzünün daha iyi
görüntülenmesinde etkili bir yöntemdir. Ayrıca art. radioulnaris
distalis subluksayonlarını değerlendirmeye yardımcı olur. Özellikle
koronal kesitlerde distal radioulnar eklem çıkığı ile art. radioulnaris
distalisi de (sigmoid çentik) içine alan os lunatum eklem yüzü
yaralanmalarının değerlendirilmesinde de faydalıdır . Manyetik Rezonans
Görüntüleme (MRG) MRG, akut travma teşhisi sırasında sınırlı bir
kullanıma sahip olmasına rağmen yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir.
MRG‟nin öteki yöntemlere kıyasla üstün olmasının nedeni, kıkırdak yapı
durumunun görüntülenmesine olanak sağlamasıdır. MRG‟ den, karpal
kemiklerde oluşabilecek avasküler nekroz değerlendirilirkende
yararlanılabilir .
Sintigrafi
Grafi
çekimlerinde direkt olarak patoloji belirlenmeyen, fakat kıkırdakta,
kemikte ya da ligamentlerde lezyon oluştuğu tahmin edilen hastalarda
kemik sintigrafisi uygulanabilir. Bu yöntem aynı zamanda radius
distalinde oluşan kırıklarda yaygın bir sekilde gözlenen refleks
sempatik distrofinin teşhisinde de önemlidir .
Artroskopik değerlendirme
Artroskopiyle
kırık alanındaki parçalanma ve deplasman derecesi değerlendirilerek
kırık redüksiyonuyla perkütan tespitin uygulanması sağlanabilir.
Günümüzde, kırığa eşlik eden yumuşak doku travmasını belirleme ve tedavi
programını uygulama hedefiyle sık olarak kullanılmaktadır.
Sınıflandırma
Radius
distal uç kırıkları ile ilgili günümüze kadar oldukça çok sayıda
sınıflandırma tanımlanmıştır. Son yıllarda gelişen görüntüleme
yöntemleri sayesinde, eklemle ilişkili, deplasman gibi kırığa ait
özellikler daha iyi belirlenmeye başlanmış ve sınıflamalar
geliştirilmiştir.Bugün için yararlı bir sınıflamanın, kırığın tipini ve
ağırlığını belirtmesi yanında tedavi yönteminin seçimi ile sonuçların
değerlendirilmesinde de yardımcı olması gerektiği kabul edilmektedir .
Radius distal uç kırıkları için tanımlanan sınıflandırmaları aşağıdaki şekilde gruplandırabiliriz;
a-Ayrılma miktarına göre: Gardland ve Werley sınıflaması, Older sınıflaması
b-Deplasmanın derecesi ve radyolojik görünümü: Lidström sınıflaması, Üniversal sınıflama, AO/ ASIF sınıflandırması
c-Eklem tutulumuna göre: Frykman sınıflaması, Melone sınıflaması, Mayo sınıflaması
d-Mekanizmasına göre: Fernandez sınıflaması
Bu sınıflandırmaların anlaşılabilmesi için sık görülen ve özel isimlerle anılan birkaç kırık tipinin bilinmesi gerekmektedir.
Özel Isimli Kırıklar
Bunlar Colles Kırığı, Barton Kırığı, Smith Kırığı, Chauffeur Kırığı ve Die-punch Kırığı‟dır.
Colles Kırığı:
Radius
eklem yüzünden ortalama 2,5 cm proksimal kısımda, distal parçanın
dorsalde, proksimal parçanınsa volar kısımda bulunduğu kırık şşeklidir.
Dorsal bölgeye olan basınç ile sıklıkla kemik sırtında ufalanma meydana
gelir. Aynı zamanda kırık hattı da parçalanabilir art. radioulnaris
distalis veya art. radiocarpalis‟e uzanabilir (kapalı yumruk kırığı). El
bileğinde karakteristik dorsifleksiyon veya “çatal sırtı deformitesi”
vardır.
Smith Kırığı:
Eklem
yüzünden 1 ya da 2 cm proksimalde, distaldeki parçanın volar alanda,
proksimaldeki parçanınsa dorsal alanda bulunduğu eklemi ilgilendirmeyen
kırık şeklidir. Ters Colles Kırığı olarak da isimlendirilir
Barton Kırığı:
Art.
radioulnaris distalis‟in yüzeyinde meydana gelen volar ya da dorsal
kenar kırığıdır. Aslında radius distalinin el ve karpal kemiklerle
birlikte dorsal alana ya da volar alana deplase olduğu kırıklı çıkık
veya subluksasyondur. Kırık fragmanının çıkış istikametine bakarak Volar
ya da Dorsal Barton Kırığı diye isimlendirilir.
Chauffeur Kırığı:
Proc. syloideus
radii‟nin eklem içinde ve oblik yönde meydana gelen kırığıdır . İki
şekilde gerçekleşir: İlki skafolunat ayrılma ile proc.syloideus
radii‟nin proksimale yer değiştirmesi, diğeri ise karpal kemiklerle os
scaphoideum‟a bağlı kalan kırık parçası ve el bileğinin ulnar
subluksasyonu biçimindedir.Die-punch Kırığı:
Radius‟un medial eklem yüzeyinde meydana gelen kırıktır.TEDAVİ
Konservatif tedavi
İyi
sonuçlar veren cerrahi tekniklerin gelişmesine rağmen halen bazı
kırıklar kapalı redüksiyon ve alçılama ile tedavi edilmektedir. Bu
seçenekte dikkat edilmesi gereken kemik iyileşmesinin devam ettiği 4-6
hafta boyunca yapılan tespitin korunmasıdır. Redüksiyonun durumu
radyolojik olarak takip edilir. Stabil ve eklem dışı kırıklarda bu
tedavi seçeneği tercih edilir. Stabil olmayan, parçalı, eklem içine
uzanan, ulnanın eşlik ettiği kırıklarda cerrahi uygulanır. Ayrıca yaşlı
hastalarda kemik kalitesi ve genel durum bozuklukları nedeniyle tedavisi
genellikle konservatif tercih edilir .Ağrı kontrolü sağlandıktan sonra
kırığa traksiyon ve manipülasyon uygulanır ve redükte edilerek alçıya
alınır. El bileği 15º fleksiyon, 10-15º ulnar deviasyon ve 25º
pronasyonda tespit edilir. Alçı distal palmar çizgiyi geçmeyecek ve
metakarpofalangeal eklemlerin hareketine izin verecek Şekilde olmalıdır.
Bu tedavide ikincil iyileşme (kallus dokusu) sağlanır. Kırığın
radyolojik iyileşmesine göre ortalama 6-8 hafta immobilizasyon gerekir.
Kapalı Redüksiyon Perkütan Pinleme
Stabil
olmayan kırıklarda tercih edilebilir, yalnız yaşlı hastalarda ve eklem
içini ilgilendiren çok parçalı kırıklarda uygun olmayan bir yöntemdir.
Steril şartlarda skopi altında redüksiyonu yapılan kırık Kirschner (K)
teli ile tespit edilir. Ek olarak atel desteği yapılıp yapılmamasına
ilişkin ortak fikir oluşmamıştır.
Eksternal Fiksasyon
Köprülü
ve köprüsüz yani el bileği eklemini geçen yada geçmeyen olmak üzere iki
çeşidi vardır. Her iki fiksatör tipinde proksimal çivi radiusun
şaftına, distal çivi köprülü tipte metakarplara; köprüsüz tipte kırığın
distal parçasına yerleştirilir. Kırık parçalarının tespitinde ek olarak K
teli kullanılabilir. Kemik grefti kullanılarak iyileşmeye radyolojik
katkı sağlanabilir. Köprülü sistemlerde ligamentotaksis ile redüksiyon
yapılır ve korunur. Her iki tipte de ikincil kemik iyileşmesi
gerçekleşir. Açık kırıklarda, geniş doku kaybı varlığında, çoklu
travmada kullanılır. Îleri derecede osteoporoz ve enfeksiyon
durumlarında kullanımı uygun değildir. Ligamentotaksisin farklı boy ve
vizkoelastik özellikte olan yapılara farklı Şekilde etki ederek
deformitelere yol açabilme tehlikesi vardır. Kontraktür yada
nöropatilerin önlenebilmesi için el bileğinin nötral veya hafif
ekstansiyonda pozisyonlanması önemli olmaktadır.
Açık Redüksiyon Internal Fiksasyon
Gençlerde
yüksek enerjili yada yaşlılarda osteoporotik kırıklar gibi birçok
travmada kullanılan modern, kaliteli anatomik redüksiyon sağlayan ve
erken harekete izin veren tedavi seçeneğidir. Kilitli plak sistemleriyle
redüksiyon kaybına ilişkin komplikasyonlar önlenmektedir. Volar
yaklaşım: Volarden uygulanan ve pronator kuadratus kası altına
yerleştirilen kilitli plak vidalar tüm stabil olmayan radius kırıklarına
uygulanabilmesi sayesinde daha iyi fonksiyonel ve radyolojik sonuçlar
sağlanmıştır. Vidalar tendon komplikasyonlarına neden olabilmektedir.
Dorsal yaklaşım: Dorsalden yapılan kesi ile ekstansör tendonlar altına
yerleştirilir. Tek plak yada dorsoradial çift plak yerleştirilebilir.
Tendonla ilişkili komplikasyonlar, tespit yetersizliği nedeniyle geri
planda kalmıştır. Anatomik uyumu daha iyi, ince yapılı, kilitli
plakların geliştirilmesiyle yeniden gündem kazanmıştır. Çok parçalı,
dorsal yer değişimi olan, yüksek enerjili travmalarda kullanılabilirler .
Ayrıca minimal doku diseksiyonu sağlayan intramedüller tespit,
artroskopik yardımlı redüksiyon yapılabilmektedir.
Kırık İyileşmesi
Kırık
iyileşmesini çalışmacılar farklı fazlarda incelemişlerdir. Genel olarak
bilindiği üzere üç fazdan oluşmaktadır. İnflamatuar faz travmadan
sonraki ilk dakikalardır. Matriks, periosteum ve endosteumda oluşan
hasar sonucu hücresel ve vasküler olaylar meydana gelir trombosit ve
trombotik faktörlerin birikimi ile kanama durdurulur, hematom oluşur.
Hematom ikincil kırık iyileşmesinde önemlidir. Kırık oluştuktan sonra
mast hücrelerinden salınan histamin ile önce vazokonstrüksiyon sonra
vazodilatasyon meydana gelir, kapiller geçirgenlik artar ve ilk 24
saatte ödem meydana gelir. 48 saat içinde fibrin çatı oluşturulur. Tamir
fazı mezenşimal kökenli hücreler ile fibroblast artışı ve granülasyon
dokusu oluşturularak iyileşme başlatılır. Kondroblastlar kollajen,
osteoblastlar osteoid salınımı arttırır. Yumuşak kallus dediğimiz yapı
radyolojik olarak 14 günde görünür. Bu süreçten sonra yeterli
mineralizasyonun sağlanması kan damarlarının tomurcuklanmasında önemli
olmaktadır. Endokondral ossifikasyon kıkırdak kallustan kemik kallusa
dönüşümünde rol oynar. 4-16 haftada kallus oluşumu ve mineralizasyon
sağlanır. Remodelizasyon fazı fazla kallusun rezorpsiyonu, Wolf kanunu
çerçevesinde trabeküler kemiğin mekanik Şekillenmesi ve stres
çizgilerine göre düzenlenme sağlanır. Uzun süren bu dönemde kemik
lameller yapı kazanır. Lakuna ve haversian kanalları düzenli hal alır.
Primer
kortikal iyileşme osteonal iyileşmedir, kallus oluşmaz. Plakla onarım,
anatomik redüksiyonda bu tür iyileşme görülür. Sekonder kortikal
iyileşme endokondral iyileşmedir, köprüleşen kallus vardır. Kapalı
tedavilerde bu tür iyileşme görülür .Tüm bu süreçlerde bağlayıcı
faktörlere ihtiyaç vardır. Bu faktörler prostoglandinler ve kemik
uyarıcı faktörlerdir.
İyileşmede
lokal ve genel faktörler rol oynamaktadır. Travma Şiddeti, kırık uçları
arasındaki temas, kırık hattı ve stabilitesi, kan dolaşımı, enfeksiyon,
ek yumuşak doku yaralanmaları lokal faktörlerdir. Hastanın yaşı,
alışkanlıkları (sigara, alkol), kullandığı ilaçlar (kortikosteroid,
fenitoin, antikoagülan, sitotosinler vb.), vitamin eksiklikleri(A,C,D,B6
vitaminleri), yetersiz kalsiyum/fosfor düzeyleri, hormon
düzeyleri(parathormon, kalsitonin, insülin, büyüme hormonu, tiroid
hormonu, kortizon), renal fonksiyonlar, radyasyon, diyabetes mellitus,
obezite, kaşeksi, osteoporoz kırık iyileşmesini etkileyen genel
faktörlerdir.
Distal Radius Kırıklarında Rehabilitasyon
Terapinin
öncelikli amaçları ödem ve ağrıyı kontrol etmek ve normal eklem hareket
açıklığını yeniden kazandırmaktır. Daha sonraları kavrama, rotasyon ve
ağırlık aktarma aktivitelerine katılımı sağlamaktır. Değerlendirme
terapistin rehabilitasyon amaçlarının belirlemesinde ve fonksiyonel geri
dönüşün sağlanmasında önemli rol oynamaktadır. Hasta odaklı yaklaşım
kullanılmalıdır. Hastanın beklentileri ve hedefleri mutlaka
sorgulanmalıdır. Minimal komplikasyonu bulunan, iyi iletişimin
sağlandığı ve motivasyonu yüksek hastalarda bir kaç seans ve ardından ev
programı ile takip;daha ciddi yaralanma geçirmiş, ciddi komplikasyon
bulunan ve kognitif fonksiyonları iyi olmayan hastalarda daha sık
seanslar sağlanabilir.
Anamnezde
hasta ile ilişkili faktörler iş, günlük yaşam aktiviteleri, boş zaman
aktiviteleri, iyileşmeyi etkileyebilecek eşlik eden durumlar ve
medikasyon mutlaka not edilmelidir. Ayrıca hastanın değerlendirme
sonuçları limitasyonlar ve yeti yitimi hakkında bilgi sahibi olmamıza
yardımcı olacaktır. Bu amaçla ağrı değerlendirmesi istirahatte,
aktivitede ve uykuda sorgulanmalıdır. Çünkü ağrı harekete ve fonksiyona
geri dönüşün önündeki önemli nedenlerden biridir . Spesifik aktiviteler
kapı kolu çevirme tava tutma sandalyeden kalkma gibi ve genel
aktiviteler kişisel bakım, ev işleri, iş ve rekreasyonel aktiviteler
sorgulanabilir. Ayrıca bu aktiviteler anketler yardımıyla erken ve geç
dönemlerde de sorgulanabilir. Eklem hareket açıklığı kaybı DRK‟da
özellikle ekstansiyon, supinasyon ve pronasyon yönünde olmaktadır.
Terapi fonksiyonel el bileği ve ön kol hareketlerinin geri kazanılmasına
odaklanmalıdır. Ayrıca başparmağın ve diğer parmakların hareketleri de
önemlidir.
Ekstremiteye
ağırlık aktarımını içeren aktivitelerdeki yetersizlik yaygın
fonksiyonel yakınmalardandır. Avuç içine ağırlık aktarma, sandalyeden
kalkma, bir cismi itme çekme gibi aktiviteler örnek olabilir. Bunlara
yönelik ölçümler iyileşmeyi takiben 8. haftalarda başlayabilir. Kavrama
ve pinç kuvvetleri ve push off bu ölçümlerdendir. Etkilenmemiş
ekstremite karşılaştırma amaçlı kullanılabilir. Rehabilitasyon sırasında
yada sonrasında yapılacak değerlendirmelerin zamanlaması da önemli
olmaktadır. Örneğin bir volumetrik yada çevre ölçümünün geç dönemde ödem
kronik hale geldiğinde yada çözüldüğünde yapılmasının bir manası
yoktur. Ayrıca hasta çalışan bir kimse ise iş sırasında gerekli fiziksel
aktiviteler açısından da değerlendirilmelidir. Terapi teknikleri ve
aktiviteler kemik iyileşmesi ve fiksasyon temel alınarak düzenlenir.
Kırık açılanması veya fragmanların yer değiştirmesi, basamaklaşma, eklem
içi yada eklem dışı kırık olması, radyolojik takip, diğer deformiteler
tüm bunlar hem cerrahı hem de terapisti gerçekçi amaçların
belirlenmesinde etkilemektedir. Dolayısıyla her bir DRK‟na benzer
uygulamalarda da aynı Şekilde yaklaşılamamaktadır.
Rehabilitasyon Fazları
Erken
koruma fazı, hareket ve mobilizasyon, fonksiyona geri dönüş ve
kuvvetlendirme olarak fazlara ayırabiliriz. Hasta
eğitiminde,rehabilitasyon programına uyum anlatılmalıdır.
Erken Koruma Fazı
Kırık
oluştuktan sonraki immobilizasyon fazında ilk haftalarda hastayı
kontrollerde görmek ödem oluşumu, parmaklardaki sertlik ve omuzdaki
ağrılı koruma pozisyonun (adduksiyon ve internal rotasyon) gelişimini
önlemede önemli olmaktadır.Parmakların, dirseğin ve omuzun aktif
hareketleri için cesaretlendirilmelidir. Ağrı ve ödem kontrolü için
ekstremitenin kalp hizasında tutulması yada günde birkaç defa baş üzeri
pozisyonlanması anlatılmalıdır. Egzersiz sonrası ödem artıĢı varsa
gerekli durumlarda soğuk uygulama ve bandajlama uygulanabilir. Ağrı,
korku ve bağımsızlık seviyesindeki ani kayıp hastada anksiyeteye neden
olabilir. Ağrının
kaynağının
eklem veya yumuşak doku sertlikleri, herhangi bir hastalık yada sinir
kompresyonları gibi neden kaynaklandığının saptanması uygun metodun
seçilmesinde önemlidir. İyileşmede zorluk bulunduğunun erken belirtileri
metakarpofalangeal (MKF) ve proksimal interfalangeal (PIF) eklemlerde
ağrı ve ödem, parmaklarda karıncalanma ve pozisyon değişikliği ile ani
ödem değişiklikleridir. Bazı hastalarda kompleks bölgesel ağrı sendromu
(KBAS), radial sinirin yüzeyel dalının irritasyonu, hiperestezi
görülebilir.
Mobilizasyon Ve Hareket Fazı
Bu
fazdaki amaç mümkün olduğunca eklem hareket açıklığı kazanmaktır.
Özellikle fonksiyonel hareket açıklıkları 40º fleksiyon, 40º ekstansiyon
ve toplamda 40º radial ve ulnar deviasyondur.
Hareketin Restorasyonu Için Teknikler
Hareketin
restorasyonunu sağlamadan önce yapacağımız birkaç değerlendirme
kısıtlılığın kaynağı ile ilgili bili sahibi olmamızı sağlayacaktır.
Örneğin pasif ve aktif eklem hareket açıklıkları eşitse eklemi işaret
eder yada pasif PIF eklem fleksiyonu kısıtlı ise bu sertlik osteoartrit,
eklem kontraktürü yada ekstansör tendon kayma hareketinin azalması gibi
sebeplerden kaynaklanabilir. Skar yada pin sahası ekstansör tendon
kayma hareketini etkileyebilir ve intrinsik kas kısalığına neden
olabilir. El bileği ekstansiyonu eklem kapsülünün kontraksiyonu, skar
yada volar bölgede fleksör tendon kayma hareketinin azalması nedeniyle
kısıtlanabilir. Supinasyon kaybı volar yumuşak dokunun yaralanması,
özellikle pronator kuadratus, eklem kapsülü adezyonları, distal
radioulnar eklem dizilim bozuklukları nedeniyle meydana gelebilir. DRUE
dizilim bozuklukları ve/veya subluksasyon pronasyon ve supinasyonu
kısıtlayabilir. El bileği, ön kol ve parmakların aktif hareketleri erken
fazda çalıĢtırılmalıdır. El bileği ekstansiyonunun saf bir Şekilde
parmak ekstansörlerinin kompansasyonu olmadan sağlanması kavrama kuvveti
ve el fonksiyonlarının gelişimini sağlayacaktır. Yine de yeterli bir
gelişme kaydedilmezse nöromuskuler elektrik stimulasyonu (NMES)ile
desteklenebilir. Elektromiyografik biyo-feedback de kas aktivasyonunun
geri kazandırılmasında kullanılabilir. Aktif el bileği fleksiyonu
parmaklar fleksiyonda yada ekstansiyonda yapılabilir. Radial ve ulnar
deviasyon el bileği sagittal düzlemde nötral pozisyonda ve ön kol
pronasyonda yapılmalıdır. Egzersizler 10 tekrarlı günde 4 kez
yapılabilir. Egzersizlerin tam eklem hareket açıklığı boyunca
yapılmasına dikkat edilmelidir. Çalışmalar eklem hareket açıklığının
kazanılmasında aktif egzersiz, eklem mobilizasyonları ve ortez ile
ilişkili yüksek kanıtlar sunmaktadır. Sıcak uygulamanın kısa dönem
termal etkisi bulunmaktadır. Fluidoterapi ve parafin, ultrason
uygulamaları ile ilgili yüksek kanıtlar bulunmaktadır .Pasif germe
egzersiz programı içine kırık iyileşmesi izin verdiğince ve
radyografiler ve cerrah görüşü ile eklenebilir. Her bir germe 30 sn
sürmek kaydıyla gün içerisinde çok tekrarlı olarak yapılabilir.
Dirençli
eklem sertliği olan hastalarda eklem oyununun restorasyonunu sağlamak
eklem hareket açıklığı (EHA) kazanılmasında önemli olacaktır. Bunun için
eklem mobilizasyon teknikleri kullanılabilir. Translatuar kayma
mobilizasyonları yada osilasyonlar hareketin arttırılması ve ağrının
azaltılmasını sağlayabilir. Traksiyon da aynı Şekilde kayma hareketleri
ile kombine edilerek örneğin radioulnar ekleme traksiyon ile birlikte
karpal kemiklere volar kayma uygulaması ile el bileği ekstansiyonu
arttırılabilir. Brian Mulligan hareket ile birlikte mobilizasyon tekniği
de son zamanlarda çok kullanılmaktadır. Ağrısız hareket kazanımı
sağlanmaktadır. Pasif veya aktif hareket ile birlikte eklem
mobilizasyonu uygulanır.