İnsan vücudunda,
omuriliğin ortalama 33 ayrı omuru sıralanmış ve arka arkaya birbirine
bağlanmıştır. Bu kolonun birincil görevi baş, göğüs ve karın organlarını
desteklemek ve medulla spinalinin geçtiği spinal kanala stabil ve güçlü
bir kılıf oluşturmaktır. Yeni doğmuş bir bebeğin omurgası düzdür ancak
bebek başını tutmaya başladıktan sonra boyun lordozu oluşur. Bebek
oturmaya ve ayağa kalkmaya başladıktan sonra torasik kifoz, lomber
lordoz ve sakral kifoz gelişir. Omurganın normal fizyolojik eğrilikleri
normal olmakla birlikte, önden veya arkadan görünümden sapmalar
patolojik kabul edilir. Skolyoz laterale deviasyon, sagital eğimde
azalma ve aksiyel rotasyon ile karakterizedir. Skolyoz, normal dikey
çizgiden 10 dereceden fazla sapma olarak da tanımlanabilir. Skolyoz
omurganın kendi ekseninde dönmesi sonucu ortaya çıkan sadece koronal
planda değil her üç planda şekil bozukluğuna neden olan kompleks bir
eğriliktir.
Normal sağlıklı bir
birey ayakta durduğunda omurganın tepesinden indirilen bir çizgi
torakal omurganın önünden geçerek, L5/S1 eklemini çaprazlar. Aynı
şekilde koronal planda da omurga servikalden sakral bölgeye kadar düz
bir hat şeklinde uzanmaktadır. Bu anatomik dizilimin her üç uzay
planında yani frontal, sagittal veya transvers düzlemde fizyolojik
sınırları aşacak şekilde taşmasına spinal deformite adı verilir. Bu
deformiteler konjenital olabileceği gibi, idiopatik veya kazanılmış
olabilir. Sagittal planda; kifoz ve spondiloliztezis, frontal planda;
skolyoz, transvers planda adelosan idiyopatik skolyoz (AİS) ve
spondilolizis şeklinde olur. Spinal deformitelerin etiyolojisi bir çok
nedene bağlı olabilir. Konjenital hastalıklar, dejeneratif hastalıklar,
travma, enfeksiyon, tümör, metabolik hastalıklar, nöromüsküler
hastalıklar ve AİS gibi etiyolojisi bilinmeyen birçok faktöre bağlı
gelişebilir.
Skolyoz eğriliğin yer aldığı anatomik bölgeye ve konveksitenin bulunduğu yöne göre adlandırılır.
Apeksi C1-6 arasında olan eğriliklere servikal:
-Konveks taraf kulak konkavdan daha yüksek
-Boyun kısalmış ve lateral fleksiyonda
-Konkav taraf boyun açısı darlaşmıştır.
C7-T1 arasında olanlara servikotorasik
T2-11 arasında olanlara torakal:
Konveks omuz konkavdan yüksekte
Konveks skapula daha yüksekte
Konveks skapula abdüksiyonda
Konkavda önde-Konvekste arkada gibozite
T12-L1 arasında olanlara torakolomber
L2-4 arasında olanlara lomber:
-Lateral pelvik tilt
-Bel seviyeleri farklı, konkavda aşırılaşma, konvekste azalma
-Gluteal çizgi asimetrik
L5 ve aşağısında olanlara lumbosakral eğrilik adı verilir.
İnsidans
10 derece ve
üzerindeki eğriliklerin görülme sıklığı %1-3 arası değişirken, tedavi
gerektiren 30 derece ve üzerindeki eğriliklerde görülme sıklığı
%0.15-0.3‘e düşer. Kadın/erkek oranı 10 derece ve üstündeki eğriliklerde
1.4/1 iken bu değer 30 derece üstünde değerlerde kadın/erkek oranı
5/1‘e yükselir.
Etiyoloji
Ortaya atılan temel
hipotezler genetik faktörler, hormonal faktörler, anormal kemik ve bağ
dokusu yapısı, otonom sinir sistemi disfonksiyonlarıdır. Bahsi geçen
nedenlerin tamamı birbiriyle bağlantılı ve biribirlerini etkileyen
nedenlerdir.
Biyomekanik Nedenler
Normal bir
omurgada, rotasyonun aksı torakal bölgenin önünden geçmektedir. Bu da
baskı altında olan torakal bölgeyi katlanmadan korur. Ancak bu bölgede
gelişen lordoz vertebraların rotasyon aksının önüne geçmeye zorlar ve
katlanmaya açık hale getirir bu da hastaların mevcut deformitelerinin
neden öne eğilmekle arttığını gösterir. Baskı altındaki bir omurga iki
şekilde hareket edecektir. Ya kifoz ya da lordoskolyoz gelişecektir.
Nörolojik Fonksiyon Bozukluklarına Bağlı Nedenler
Vestibüler, oküler
ve propriyoseptif sistem bozuklukları dengenin bozulmasına neden olur.
Skolyoz hastalarında kontrol grubuna kıyasla vibrasyon uyarısına karşı
cevabın önemli ölçüde azaldığı, sağ ile sol taraf arasında asimetrinin
bulunduğu gösterilmiştir. Skolyozu olan kişilerde beynin tamamının
oganizasyonunun asimetrik olduğu ve bunun da motor ve duyu yollarında
bozukluklara neden olduğu ileri sürülmüştür.
Bağ Dokusu Anomalilerine Bağlı Nedenler
Skolyotik
hastaların ligamantum flavum lifleri histolojik olarak incelendiğinde,
fibroelastik sistemde, lif yoğunluğunun azaldığı ve düzensiz dağılım
gösterdiği tespit edilmiştir. Bu bulgular eşliğinde elastik fibröz
sistemin (özellikle fibrillin) idiyopatik skolyoz patogenezinde rolü
olduğu düşünülmektedir.
Sınıflama
Spinal
deformitelerin sınıflandırılmasında dört temel amaç vardır;
hastalıkların sistemik sınıflaması, tedavi sonuçlarının ve doğal
seyrinin tanımlanması, sağlık durumu ya da deformitenin şiddeti ile
korelasyon ve tedavi kararları için rehber olmasıdır. Son yüzyılda
birçok spinal deformite sınıflaması yayınlanmıştır. Spinal deformiteleri
konjenital spinal deformiteler ve idiopatik spinal deformiteler diye
iki ana başlık altında incelemek mümkündür. Konjenital spinal
deformiteler kendi içerisinde etiyolojilerine göre sınıflandırılır.
Adelosan spinal deformitelerde ise bilinen bir etiyoloji olmadığından
klinik ve radyolojik belirtilerine göre farklı sınıflamalar yapılmıştır.
Bu iki grup dışında ayrıca ileri yaş grubunda görülen dejeneratif
spinal deformitelerden de söz etmek gerekir.
Konjenital spinal deformiteler
Konjenital spinal
deformiteler genellikle çok küçük yaşta karşımıza çıkar. Temelde ya
omurların formasyon defekti, ya da segmentasyon defekti veya hem
formasyon hem de segmentasyon defekti sonucu ortaya çıkar.
1. Formasyon
defekti: Normal bir vertebranın gelişimi için gerekli embriyolojik
materyallerin oluşmasında yaşanılan eksikliklere bağlı gelişen
deformitelerdir. Basit bir spina bifida okultadan multipl
hemivertebralara kadar uzanan geniş bir spekturumu vardır. Defektin
büyüklüğü, okalizasyonu ve tipine göre tamamen okült olabileceği gibi,
çok ciddi deformite ve nörolojik kusurlara sahip kompleks bir deformite
de olabilir.
2. Segmentasyon
defekti: En sık görülme şekli ansegmente bar olup, tek taraflı tek
vertebrayı kapsayan bir defekt veya birden fazla segmente uzanan farklı
bölgeleri içine alan bir segmentasyon kusurudur. En sık torakal bölgede
görülen ansegmente barlar, bu bölgenin büyüme potansiyeline göre klinik
semptomlar verirler.
İdiyopatik spinal deformiteler
Bu gruptaki
deformiteler daha çok adelosan çağda görülen deformitelerdir. Bu grubun
içinde birçok alt tipten söz edilebilir. En çok karşılaşılan tipler
aşağıdakilerdir:
1. İnfantil skolyoz
2. Juvenil skolyoz
3. Adolesan skolyoz
4. Erişkin skolyoz
Spinal Deformitelerin Etiyolojisine Göre Sınıflaması
İdiyopatik:
- Erken başlangıç
- Geç başlangıç
- Adult
Konjenital:
- Vertebraanomalisi
- Meningosel-meningomiyelosel
- Formasyon anomalisi
- Hemivertebra
- Ayrık omurlik sendromu
- Anormal segmentasyon
- Ünilateral bar
- Kot füzyonu
- Spinal disrafizm Gergin omurilik sendromu
Nöromüsküler:
- Nöropatik hastalıklar
- Üst-alt motor nöron hastalıkları
- Spinoserebellar dejenerasyon
- Poliomiyelit
- Serebral palsi
- Miyopatik
- Konjenital hipotoni
- Duchen müsküler distrofi
Gelişimsel Sendromlar:
- İskelet sistemi dizostozisi (Nörofibromatozis gibi)
- İskelet sistemi dizplazileri (osteogenesiz imperfekta gibi)
Tümörle ilişkili:
- Osteoblastom
- Osteid osteom
- İntraspinal-intramedüller tümörler
- Ekstramedüller tümörler
İdiopatik Skolyoz
Omurganın lateral
deviasyonları içinde en yaygın görülen formu idiopatik skolyozdur.
İdiopatik skolyoz omurga ve göğüs kafesinin multifaktöryal, 3 boyutlu
bir deformitesidir. İdiopatik skolyoz infantil (<%1), juvenil
(%12-21) veya adolesan (%80-88) dönemlerde ortaya çıkabilir. Tanım
olarak; sağlıklı çocuğun omurgasındaki lateral eğriliktir, henüz
günümüzde bunun oluşum nedeni saptanamamıştır. Bu çocukların, altta
yatan herhangi bir nörolojik, musküler problemleri, başka patolojileri
ya da radyografik olarak vertebral anomalileri yoktur. Bazen sağlıklı
çocuğun hızlı büyüme dönemlerinde progresyon gösterebilir.
Adolesan İdiopatik Skolyoz
Adolesan idiopatik
skolyoz 10-16 yaşları arasındaki çocukların %2-4’ünüetkilemektedir.
10°’nin altındaki eğriliklerde kız ve erkeklerde görülme oranı eşitken,
30°’nin üstündeki eğirilikler kızlarda 10 kat daha fazla görülmektedir.
Kızlarda skolyoz daha fazla progresyon gösterir ve tedavi gereksinimi
daha fazla olur.
Adolesan İdiopatik Skolyozda Değerlendirme
Subjektif değerlendirmeler:
1. Hasta ayakta
dururken omuz yüksekliği, skapula pozisyonu, göğüs kafesi, pelvis ve
kalça ekleminin pozisyonu ve omurganın lateral fleksiyonu
değerlendirilir.
2. Vertebral
rotasyon (gibozite) değerlendirmesinde hastadan öne doğru eğilmesi
istenir. Ayaklar birbirine paralel, dizler ekstansiyonda ve omuzlar
gevşek olmalıdır.
Objektif Değerlendirmeler:
1. Çocuğun “yaşı,
boyu, kilosu, ailedeki diğer skolyoz vakaları” gibi demografik datalar
değerlendirilir. Anamnez alınır. Çocuğun motor gelişimi ve medikal
hikayesi hakkında da bilgi edinilmesi önerilir.
2. Antropometrik testler: Bu testler vücutta lateral asimetri olup olmadığı konusunda detaylı bilgi sağlar.
-Akromion yüksekliği: Her bir skapula ile yer arasındaki vertikal uzaklık değerlendirilir.
-Skapula – omurga
mesafesi: Her bir skapulanın inferior açısından, kendisine en yakın
torasik vertebranın prosesus spinosuna horizontal uzaklığı
değerlendirilir.
-S1 – akromion mesafesi: Sağ ve sol akromionun apeks noktaları ile S1 vertebrası arasındaki uzaklık değerlendirilir.
-Biakromial çap: Sağ ve sol akromion arasındaki mesafe hasta ayakta dururken antropometre ile ölçülür.
-Omuz kuşağındaki
asimetri: Bu test skapula açılarındaki (a) asimetriyimdeğerlendirir.
Biakromial çap (o) ve akromion yükseklikleri (h) değerlendirildikten
sonra açı: h/o Arc Sin= a formülü ile hesaplanır.
-ASIS yükseklikleri: Her iki taraftaki anterior superior iliac spine ile yer arasındaki mesafe vertikal olarak değerlendirilir.
-Alt ekstremite uzunluğu: Supin pozisyonda ASIS’den ayak bileğinin medial malleolü arasındaki mesafe ölçülür.
-Gövde asimetrisi : Gövde açısının asimetrisi skolyometre ile ayakta ya da otururken öne eğilme pozisyonunda değerlendirilir.
-Gibozite yüksekliği: Öne eğilme testinde, sırttaki yükseklik farklılıkları 0’dan başlayan iki cetvel ile değerlendirilir.
-Kol dirsek
mesafesi: Aynı horizontal çizgi üzerinden, maksimum konkav noktadan
rijit bir cetvel ile gövde-kol mesafesi ölçülür. İki taraftaki farklılık
asimetri olarak değerlendirilir.
3. Fonksiyonel testler: Öne
ve yana eğilme testleri ile omuz kuşağının fleksibilitesi vücuttaki
fonksiyonel dengesizliği, temel olarak da gövdenin hareket açıklığını
belirlemede kullanılır.
4. Röntgen Değerlendirmesi (Cobb açısı):
Skolyoz açısını röntgen üzerinden ölçmek en yaygın kullanılan
yöntemdir. Eğrinin büyüklüğünü ölçmede en sık Cobb açısı kullanılır.
Standart olarak ayakta dururken çekilmiş posteroanterior omurga
radyografisi üstünden ölçüm yapılır.
Skolyozun
sınırlarını belirlemek için en büyük deviasyonu olan vertebranın üst
çizgisine paralel bir çizgi çizilir. Benzer olarak alt sınır için, en
alttaki vertebraya paralel bir çizgi çizilir. Bu iki çizgiye paralel
vertikal çizgiler çizilir ve iki çizgi arasında kalan açı ölçülür. Bu
açı skolyoz açısı (Cobb açısı) olarak tanımlanır.
Adolesan İdiopatik Skolyozda Progresyon
Adolesan idiopatik
skolyoz teşhisi konulduğunda, skolyoza neden olabilecek sekonder bir
faktör olup olmadığı ve eğrinin ilerleyip, ilerlemeyeceği
belirlenmelidir. Eğrinin ilerlemesinde 3 temel faktör rol oynar. Bunlar;
cinsiyet, büyüme potansiyeli, teşhis konulduğu zamanki eğrinin
derecesidir. Kız çocuklarında eğriliğin artma riski erkek çocuklarına
göre 10 kat daha fazladır. Ne kadar fazla büyüme potansiyeli ve büyük
eğri varsa o kadar fazla progresyon riski mevcuttur. Büyüme
potansiyelinin değerlendirmesi Tanner evrelemesi veya Risser bulgusu ile
yapılır.
Risser bulgusu: Derecelendirme iliac apofizin kemik füzyonuna göre 0-5 arasında yapılır.
İlk teşhisteki
eğriliğin derecesi progresyon riski için önemli bir belirleyicidir.
Büyük eğrilikler daha fazla progresyon riski taşımaktadır. 13 - 15
yaşları arasında 20 – 29° eğrilikler % 40, 20°‘ den az eğrilikler % 10
progresyon göstermektedir. 30 - 59° arasındaki skolyozlarda ise risk %
60’a çıkmaktadır. 60°’nin üstünde ise progresyon riski % 90’lara
yükselmektedir. Eğriliğin paterni ve yeri de skolyozun progresyon
riskini etkilemektedir. Çift eğrilikler, tek eğriliklere göre daha
yüksek progresyon riskine sahiptir. Torasik eğrilikler lomber
eğriliklerden daha fazla progresyon gösterirler. Tedavi edilmeyen
adolesan idiopatik skolyozun kemik maturasyonu tamamlanıncaya kadar
progresyon göstereceği düşünülmektedir. 30°’ nin altındaki eğriliklerde
kemik maturasyonu tamamlandıktan sonra artış olmamaktadır. 30-50°’ler
arasındaki eğriliklerde ise yaşam boyunca 10-15° artış görülmektedir.
50°’nin üstündeki eğiliklerde ise maturasyon tamamlandıktan sonra yılda
1° kadar progresyon olduğu 11 saptanmıştır. Pek çok olguda 100°’ye kadar
pulmoner fonksiyonlar etkilenmemektedir.
Skolyoz Belirtileri
· Omurganın sağ ya da sol tarafa doğru eğilmesi,
· Omurgada gözle görülebilen kavis,
· Omuz ve kalçada asimetri,
· Dik durmada zorluk çekme,
· Nefes darlığı,
· Yorgunluk,
· Yürümede yaşanan problemler,
· Sırt, bel ve omuz ağrısı,
· Kıyafetlerin vücuda tam oturmaması.
Paraspinaller-intercostal kaslar
► Konveks taraftaki kaslar zayıf ve uzamış
► Konkav taraftaki kaslar ise güçlü ve kısadır.
Scapular kaslar
► Konkav taraftaki kaslar zayıf ve uzamış
► Konveks taraftaki kaslar ise güçlü ve kısadır.
Nadir de olsa
çocukluk çağında çabuk yorulma ve bel ağrısından şikayetle
başvurabilirler. Şiddetli vakalarda kostaların iliak kanat üstüne
yaptığı basınç nedeni ile belde ağrı olabilir. Solunum kapasitesindeki
azalma nefes darlığına yol açabilir. Karın içindeki sıkışma kendisini
gastrointestinal şikayetlerle gösterebilir. Hafif vakalarda ise
semptomlar orta yaşlara kadar ortaya çıkmaz. Vakaların çoğunda rotasyon,
konveksitenin olduğu yöndedir. Toraksta asimetri oluşur. Konveksite
tarafındaki omuz yukarı ve öne kayar. Genel vücut yapısı, omuz
yüksekliği asimetrisi, belin iki tarafındaki kıvrımların eşit olup
olmadığı ya da kalçada asimetri varlığı değerlendirilmelidir. Bacak
uzunluk farkları, pelvik obliklik yapısal olmayan skolyozu gösterebilir
ve kısa olan bacağın altına destekle fark giderilerek skolyoz ortadan
kaldırılabilir.
Klinik Değerlendirme
Hikaye
Hastanın yaşı ve
cinsiyeti kaydedilir, deformitenin fark edildiği yaş ve nasıl fark
edildiği artıp artmadığı, aile öyküsü sorgulanır. Deformite, ağrı,
nörolojik semptomlar, kardiyopulmoner problemler ve fonksiyonel
komplikasyonların varlığı araştırılır. Adölesan idiyopatik
skolyozlularda ağrı çok sık görülmez. Ancak çok ileri lomber idiyopatik
skolyozlu hastalarda kas güçsüzlüğü ve yorgunluğa bağlı ağrı
gelişebilir. Ağrının ön planda olması durumunda spondilolizis,
spondilolistezis, Scheurmann hastalığı, gergin omurilik, kemik veya
spinal kord tümörleri öncelikle akla gelmelidir. Bu hastalarda
respiratuar semptomlar genellikle sık görülmez. Nörolojik defisitler
nadiren görülür. Herhangi bir nörolojik defisit saptanırsa, ya da sol
torakal eğrilik varsa ileri radyolojik tetkiklerle nöral yapılar
değerlendirilmelidir. Normalde adelösan idiyopatik skolyozda torakal
eğriliğin apeksi sağdadır. Matüritenin saptanabilmesi için ilk adet
tarihi, pubik ve aksiller kıllanma sorgulanır. Kızlarda pubik kıllanma
ve meme gelişimi, hızlı büyümenin başlangıcından hemen önce görülür.
Aksiler kıllanma her iki cinste de büyüme hızının azaldığını
göstermektedir. Menarş da hızlı büyüme döneminin yavaşladığını
göstermektedir. Erkeklerde ise pubik kıllanma hızlı büyüme döneminden
daha önce meydana gelmektedir. Aksiler kıllanma her iki cinste büyüme
hızının azaldığını göstermektedir.
Fizik Muayene
Konjenital omurilik
patolojisi olan hastalarda spinal deformite beklenilen bir durum
olduğundan genellikle klinik takiplerde tanı konulabilir. İdiyopatik
spinal deformitelerde ise tanı genellikle geç konulmaktadır. Spinal
deformite ile gelen bir hastanın hikaye ve fizik muayenesi spinal
deformitenin sekonder sebeplerini ayırt etmede çok yardımcıdır. Aile
hikayesi, menstrüasyon durumu, ağrı varlığı, nörolojik değişiklikler,
bağırsak ve mesane disfonksiyonları sorgulanmalıdır. Nörolojik bulgular
ve ağrının şiddeti deformitenin şiddeti konusunda fikir verir. Fizik
muayenede skolyoz olgularında Tanner aşaması ve nörolojik muayene tam
olarak yapılmalıdır. Spinal deformiteli bir olgu ele alındığında
sırasıyla aşağıdaki durumlar değerlendirilmelidir:
1. Yaş:
Yaşamın ilk on yılında nöral hasar riski yüksektir. Bu nedenle bu yaş
gurubunda MRG ile nöral yapıların gösterilmesi zorunludur.
2. Cinsiyet:
İdiyopatik skolyoz cinsiyet farkı göstermemesine rağmen kızlarda
ilerleme olasılığı erkek çocuklara göre altı kat daha fazladır.
3. Yürüme:
Hastanın muayene odasında yürüyüşü izlenmelidir. Cerrah ataksik
yürüyüşü, ağrılı veya nöral hasara bağlı yürüyüşü incelemeli ve yürüme
dengesini gözlemlemelidir.
4. Ağrı:
İdiyopatik skolyozlu olgularda aynı yaş gurubundaki çocuklardan
farklılık göstermez. Daha önceden olmayan bir ağrının görülmesi veya
şiddetlenmesi nöral bir hasarı akla getirmelidir.
Muayeneye ayakta ve arka yüzden başlanır. Spinal balans iki yolla anlaşılır.
1. İnion
veya vertebra prominensten bir çekül sarkıtılır. Oluşan çizgi ile doğum
yarığı arasındaki mesafenin 2 cm’den fazla olması idiyopatik skolyoz ve
nöral bir hastalığı düşündürmelidir.
2. Toraksın
maksimum genişlik bölgesinden çizilen bir çizgi ile doğum yarığı
arasındaki mesafe ölçülür. Ölçülen bu değer gövde dekompanzasyonu
gösterir.
İnspeksiyonla hasta
omuz yükseklikleri arasında simetri, gövde simetrisi değerlendirilir.
Palpasyonla spinöz prosesler servikalden sakruma kadar palpe edilerek,
skolyozun derecesi ve rotasyonun düzeyine bakılır. Ayrıca eksik spinöz
prosesin olup olmadığı değerlendirilir.
Skolyoz koronal
plan patolojisi olarak bilinse de, üç boyutlu düzlemde gelişen bir
bozukluktur. Lateral planda rotasyona bağlı torakal kifoz ve lomber
lordozun kaybı görülebilir.
Hastanın sagittal planda değerlendirilmesi şu açılardan önemlidir:
1. Torakal kifoz idiyopatik skolyozların aksine nörolojik bozukluğu olan hastalarda daha fazla görülür.
2. Sagittal
dengenin bozulması ağrının oluşmasında önemli bir nedendir. Cerrahide
amaç koronal planda düzelmeyi sağlamanın yanında sagittal planda da
fizyolojik yapıya en yakın dengeyi sağlamaktır.
3. Sagittal
denge bozuklukları vertebralar dışında kalça ve bacak problemlerinin
bir sonucu da olabilir. Bu nedenle sagittal dengesi bozuk olgularda
koronal düzlemde kalça simetrisi ve bacak boyları değerlendirilmelidir.
Adams testi:
Öne eğilme testi kabaca skolyoz tanısı koymada hızlı ve etkili bir
muayene şeklidir. Bu test için hasta her iki elini birleştirip sırtı
yere paralel olacak şekilde aşağı sarkıtır. Muayene eden hekim yandan ve
arkadan sırtta oluşan kamburu inceler. Skolyometre ile bunun yer
düzlemine göre açısını ölçer. “Kaburga Kamburu” olarak ifade edilen bu
eğrilik 10 dereceden fazla ise bunun radyolojik olarak değerlendirilmesi
gerekir. Konjenital skolyoz olguları dışındaki patolojilerde %90’dan
fazla torakal tümsek kısım sağdadır. Kaburga kamburu açısının miktarı
ile skolyozun derecesi doğru orantılıdır. Adams testi ile şu
parametreler değerlendirilir:
1. Trunkal
rotasyon: Bunun değerlendirilmesi için spinöz proseslerin üzerine
yerleştirilen bir skolyometre kullanılır. Skolyoz olgularında bu değer
genellikle yedinin üstündedir.
2. Farklı etiyolojilere bağlı skolyozlarda, bu test idiyoptiklerden farklı olarak ağrılı olabilir.
3. Sagittal kontur: Torakal kifoz Scheurmann ve osteokondrozis gibi olgularda önemli oranda artar.
Nörolojik Muayene
İdiyopatik skolyoz
tanısı koyabilmek için, deformiteye sebep olabilecek nörolojik nedenleri
elimine etmek gerekmektedir. Nörolojik muayene reflekslerle başlar.
Abdominal reflekslere bakmak gerekir. Refleksler bir tarafta var bir
tarafta yoksa ileri araştırma gerekir, skolyozu olan normal hastalarda
bu bulguya rastlanmaz. Tüm kadranlarda refleks yokluğuna
rastlanılabilir. Patellar ve aşil tendon refleksleri simetrik olmalıdır.
Kas gücü muayenesi ve dört ekstremite hareket açıklığı mutlaka
yapılmalıdır. Ekstremitelerin anormal postür ve duyu açısından muayene
edilmelidir.
Skolyozun Seyri
Skolyoz ve diğer
spinal deformitelerde progresyonu belirleyen en önemli unsur kemik
matürasyonudur. Skolyoz olgularında matürasyonla birlikte bir diğer
faktör de eğriliğin derecesidir. Kemik matürasyonu Risser ve Tanner‘in
derecelendirmeleri ile değerlendirilir. Risser derecelendirmesi, iliak
apofiz kemik füzyonuna bakılarak iskelet matürasyonu hesaplanır. İliak
kemiklerde füzyon anterolateralden başlayarak posteromedial iliak kemik
boyunca uzanır. Bu füzyon hattı 0’dan 5’a kadar numaralandırılarak
matürasyon değerlendirilir. Weinstein ve Lonstein, eğriliğin doğal seyri
ile ilgili literatürde en geniş kapsamlı çalışmayı yapmışlardır. Bu
çalışma sonucunda AİS’lu olgularda eğriliğin derecesi 80 dereceye
ulaşmadığı sürece skolyoza bağlı solunum problemleri gelişmemiştir.
Hafif ve orta düzey skolyozu olan olgularda bel ve sırt ağrısı aynı yaş
grubu normal popülasyondan farklılık göstermemektedir. Yine bu olguların
ortalama yaşamları kendi yaşıtlarıyla aynıdır. İleri düzey skolyozu
olan olgularda pulmoner ve kardiyak problemlere bağlı olarak ortalama
yaşam kısalmaktadır. Konjenital spinal deformitelerin doğal seyri,
AİS’ların doğal seyrinden oldukça farklıdır. Bu olgularda spinal
deformite daha hızlı ilerlemekte ve nöral semptomlar daha progresif
olarak ortaya çıkmaktadır. Bu grupta tek taraflı segementasyon
defektleri hem daha hızlı hem de progresif ilerleme gösterir. Konveks
hemivertebra ile birlikte ansegmente bar en ciddi klinik tabloyu
oluşturur. Bu grubun en az ilerleyen patolojisi blok vertebrayla
birlikte olan skolyozlardır. Konjenital spinal deformiteler gebeliğin 6.
haftasında gelişen patolojilerdir. Bu dönemde konjenital spinal
deformitelere renal, kardiyak, dermatolojik birçok problem eklenir.
Bütün bu bozukluklar progresif ilerleyen spinal deformitenin kliniğini
güçleştirdiği gibi, cerrahi koşullarını da ağırlaştırmaktadır.
İdiopatik Skolyozun Doğal Seyri
İdiopatik skolyozun
doğal gidişini bilmek tedaviyi planlama açısından önemlidir. Eğrilikte
ilerlemeden bahsedebilmek için 5 ve 10 derecelik artışların olması
gerekir. Tedavi planlanmadan önce eğriliğin derecesi ve hastanın kalan
büyüme potansiyeli bilinmelidir. İskelet matüritesinin radyolojik olarak
saptanması için iliak kanat apofizinin kemikleşmesini değerlendiren
Risser bulgusu kullanılmaktadır. İliak kanat apofizinin ossifikasyonu
lateralden başlayarak mediale doğru devam eder. Buna göre, iliak kanat 4
eşit kadrana ayrılır. Risser 0’da hiç ossifikasyon görülmemektedir.
Risser 4’de ise kadranların dördünde de apofiz kemikleşmesi görülür.
Risser 5 apofizin iliak krista ile kaynaşmasıdır. Risser 4 spinal
büyümenin sonunu, Risser 5 ise boy uzamasının sonunu göstermektedir.
Risser 0 ve 1 olan hastalar büyüme rezervlerinden dolayı ciddi risk
altındadırlar. Özellikle kız çocukları için büyümenin pik yaptığı dönem
(peak height velocity) göz önünde tutulmalıdır. Bu dönem kız
çocuklarının menarş görmelerinden 6 ay önceki dönemdir. Bu dönem
skolyozdaki ilerlemenin en hızlı olduğu dönemdir. Büyümenin pik yaptığı
dönem menarş ile sonlanır ve büyüme bu dönemden sonra giderek yavaşlar.
Bunnel ve Lonstein’a göre Risser işareti 0, eğriliği 20-30 derece olan
hastaların %70’inde 5 derece ve üzerinde artış görülür.
AİS’da Yaş ve Eğrilik Derecesine Göre İlerleme İhtimali
Eğrilik açısı [b]10-12 yaş [/b]13-15 yaş 16 yaş
<19 %25 %10 %0
20-29 %60 %40 %10
30-59 %90 %70 %30
>60 %100 %90 %70
RADYOLOJİK İNCELEME
Spinal deformiteli
bir olguda ayakta çekilecek bir direkt grafi ile kabaca tanı konur.
Ancak bu patolojinin detaylarının anlaşılabilmesi, kemik patoloji
düzeyi, nöral yapılardaki etkilenme ve deformitenin fleksibilitesinin
anlaşılması için dinamik grafilerin çekilmesi gerekir. Bu hastalarda
öncelikle bütün spinal aksı içine alacak ayakta ön-arka ve yan düzlemde
skolyoz grafisi, fleksibiltesini görmek için yana eğilme grafileri
çekilmelidir. Kemik patolojileri detaylı göstermesi için bilgisayarlı
tomografi ile birlikte günümüzde deformite olgularında standart bir
görüntüleme şekli olarak üç boyutlu tomografi çekilmesi kemik yapıyı ve
füzyon segmentlerini değerlendirmede yardımcı olmaktadır. Aynı zamanda
planlanacak cerrahi tedavinin şekli ve seviyeleri konusunda da yardımcı
olmaktadır. BT miyelografi ise kemik yapı ile birlikte, spinal kanal içi
patolojilerde de önemli bilgiler verebilir. Özellikle konjenital
deformitelerde vazgeçilmez bir tanı aracı da MR’dır. Konjenital olgular,
kemik patolojileri ile birlikte önemli nöral bozukluklar da
içerebilmektedir. Bunun yanı sıra diğer organ patolojilerinin de
değerlendirilmesi için MRG’ye ihtiyaç doğmaktadır. AİS’lu olgularda ilk
tanı aşamasında direkt grafi ve BT ile birlikte diğer patolojileri
ekarte etmek amacıyla MRG çekilmesi doğru bir yaklaşımdır. Ancak bu
olguların uzun süren takip dönemlerinde skolyoz grafileri yeterli
olabilmektedir. Buna rağmen ani veya hızlı gelişen nöral bozukluklarda
MRG çekilmesi gerekebileceği unutulmamalıdır. Konjenital deformiteli
olgularda daha fazla olmak üzere, spinal deformitelere genitoüriner
sistem patolojileri eşlik edebilir. Bu durumda üriner sistemin
ultrasonografi veya piyelografi ile değerlendirilmesi gerekebilir.
Spinal sistem kalça ile bir bütün çalışır. Bu nedenle hastaların pelvis
grafileri ile değerlendirilmeli, gerektiğinde ise kalçanın MRG ile
incelenmesi gerekebilir.
Eğriliğin Ölçümü
Eğriliğin
derecesinin belirlenmesinde Cobb metodu standart ölçüm yöntemi olarak
kabul edilir. Ölçüm end (uç) vertebraların tespiti ile başlar. Sefalik
end vertebranın üst, kaudal end vertebranın alt yüzeyleri, eğrilikte en
fazla eğime sahiptirler. Eğriliğin konkav kısmında intervertebral
aralık, sefalik end vertebranın üstünde geniş, altında ise dardır.
Kaudal end vertebrada ise bunun tersi geçerlidir. End vertebralar tespit
edildikten sonra, üst end vertebranın üst end plağına ve alt end
vertebranın alt end plağına dik hatlar çizilir. Bu çizgilerin arasında
oluşan açı Cobb açısıdır.
Vertebra Rotasyonunun Ölçümü
Direkt ön-arka
radyografide vertebral rotasyonun belirlenmesinde Pedriolle ve Nash-Moe
metodları en yaygın kullanılan yöntemlerdir. Pedriolle metodunda, şeffaf
torsiyometre radyografi üzerine yerleştirilir. Apikal vertebranın
kenarı ile rotasyona uğramış pedikülü işaret noktalarını oluşturur. Bu
yöntemle 30 dereceden küçük olan rotasyonlar bile değerlendirilebilir.
Ancak, enstrümantasyon kullanılan cerrahilerden sonra apikal vertebranın
ölçüm noktaları rod ya da çengeller ile süperpoze olduğundan, bu
yöntemle ölçüm yapmak güçleşebilir. Nash-Moe metodunda ise, ön-arka
radyografide, pedikül ile vertebra korpusunun merkezi arasındaki ilişki
incelenir. Buna göre rotasyon 5 evreye ayrılır:
Evre 0: Her iki pedikül simetriktir.
Evre I: Konveks pedikül vertebra korpusunun kenarına kadar gitmiştir.
Evre II: Evre I ile III arasındadır.
Evre III: Konveks pedikül vertebra korpusunun merkezindedir
Evre IV: Konveks pedikül orta hattı geçmiştir.
Skolyozun Solunuma Etkileri
İdiyopatik skolyoz
göğüs kafesinin şeklini ve mekaniklerini direk etkileyen bir spinal
deformitedir. Göğüs kafesinin morfolojik değişiklikleri torasik or
ganlarda yer değişikliğine yol açmakta ve büyüme evresi esnasında
akciğerleri etkilemektedir. Torakal omurganın eğriliğe dahil olması
pulmoner fonksiyon bozukluğunun sorumlularındandır.
Skolyozda Pulmoner Yetersizliğin Patofizyolojisi
İdiyopatik skolyozlu hastalarda pulmoner yetersizlikten sorumlu mekanizmalar:
o Göğüs kafesinin hacminde azalma
o Torasik duvarın azalmış hareketliliği
o Aktivasyon
paterni ve mimari dizilimlerin deforme olmasına bağlı olarak pulmoner
kasların etkinliğini kaybetmesi olarak ele alınabilir.
Skolyozlu Hastalarda Egzersiz Kapasitesi:
Skolyozlu hastalarda egzersiz testi sırasında solunum adaptasyonu
olarak solunumun artmış iş yükünü minimale indirmek için solunum
frekansının arttırılıp, tidal hacmin azaltılması gözlenmektedir.
Şiddetli skolyozu olan hastalarda pulmoner sistem limitasyonu söz
konusudur. Azalmış inspiratuar kapasite, solunum frekansındaki artış,
solunum iş yükündeki artış ve solunum kaslarında yorgunluk dikkati
çekmektedir. Ilımlı skolyozu olan hastalarda ise semptomlar ventilatuar
limitasyondan çok fiziksel yetersizliğe bağlı olarak gelişmektedir. Cobb
45°< olan skolyozlu hastalarda bazal statik durumda ventilatuvar
parametreler sağlıklı kontrol grubu ile aynı olabilmekte, test sırasında
ise eforla birlikte tolerans azalabilmektedir. 100° nin üzerinde Cobb
açısına sahip hastalarda ise azalmış egzersiz kapasitesine pulmoner
arter basıncındaki artış ve pulmoner hipertansiyon eşlik edebilir.
Skolyozu Olan Hastalarda Solunum Paterni:
Skolyozu olan hastalarda özellikle derin solunum sırasında belirgin
asimetri gözlenmektedir. İnspirasyonda limitli ekspansiyona
rastlanabilir. Oskültasyon genellikle normaldir. Her iki tarafta olmakla
birlikte özellikle konkav tarafta havalanmanın daha az olması
inspirasyonda konkav tarafın hareketliliğinin daha az gözlenmesini
sağlamaktadır. Solunum paterni ileri dereceli skolyozu olan hastalarda
istirahat, aktivite ve uyku sırasında daha net ve önemli derecede
değişiklik göstermektedir. Solunum frekansında artma dikkat çekicidir.
Hastalar normalden 2 kat daha fazla inspiratuar efor harcama ihtiyacı
duyar. Bu normalden fazla trans-diafragmatik basınç ile başarılır.
Ekspiratuar kasların disfonksiyonu tam bir ekshalasyonu da sağlayamaz.
Abdominal ekspiratuar kasların daha fazla katkısına gereksinim duyulur.
Abdominal kaslar ekshalasyon sırasında intra-abdominal basıncı
arttırarak inhalasyona yardım eder. Solunumun iş yükü artar. Düzenli
solunum için pulmoner kaslarda yorgunluk ve pulmoner yetmezlik
kaçınılmaz olacaktır.
Skolyoz ve Uyku:
Skolyozlu hastalarda uyku sırasında özellikle REM uykusunda
desaturasyona bağlı olarak santral hipopne ve apneye rastlanmıştır.
Prognoz
Skolyozun prognozu, hastanın yaşı ve kemik büyümesinin aşaması kadar ciddiyetine de bağlıdır.
İnfantil skolyoz,
vakaların %80'inden fazlasında tedavi gerektirmeden kendiliğinden
düzelir. Geri kalan %20'de ise skolyoz ilerler ve uzun süreli, karmaşık
tedavi gerekebilir. Progresif infantil skolyoz tedavi edilmezse ciddi
restriktif akciğer hastalığı ortaya çıkabilir; bu, ortopedik bir durumun
potansiyel olarak yaşamı tehdit eden birkaç komplikasyonundan biridir.
Adölesan skolyozu
çok daha iyi huylu bir seyir izler. Cobb açısı 20°'ye eşit veya daha
küçük olan ergenlerde ilerleme olasılığı %10 ila %20 aralığındadır.
Çocuklarda olduğu gibi adölesanlarda da skolyoz ne kadar belirginse
ilerleme olasılığı o kadar yüksektir: Skolyotik eğriliği 20°'yi aşan
adolesanlarda kemik durumu olgunlaşmamışken ilerleme olasılığı %70 veya
daha yüksek olabilir.
Büyümesi durmuş
hastalarda 30°'nin altındaki skolyozlar genellikle stabil kabul
edilebilirken, 30°'nin üzerindeki skolyozların yılda yaklaşık 1°
ilerlemesi beklenebilir. Herhangi bir bireyde skolyozun seyri güvenilir
bir şekilde tahmin edilemez, çünkü hala tanımlanamayan faktörler bu
süreçte büyük bir rol oynuyor gibi görünmektedir.
Adölesan skolyozu
belirgin şekilde daha iyi huylu bir seyir izler. Cobb açısı 20°'yi
geçmiyorsa, ilerleme olasılığı sadece %10 ila %20'dir.
İdiyopatik skolyozu
olan orta yaşlı hastalarda, ameliyat geçirmiş olsun ya da olmasın,
yüksek disk dejenerasyonu sıklığı ve hafif sırt ağrısı vardır. Bununla
birlikte, ikinci problemlerin, bu hastaların yaşam kalitelerine ilişkin
algıları üzerinde önemli bir zararlı etkisi yoktur; yaşam kalitesi,
ağrı, işlevsel durum ve zihinsel sağlık dahil olmak üzere birçok alanda
iyilik halinin bir bileşimi olarak tanımlanır.
TEDAVİ
Skolyozlu hastalarda literatürde karşımıza çıkan tedavi yaklaşımlarını özetlemek gerekirse;
- Cobb açısı 0-10 olan eğrilikler gözlem ile,
- Cobb açısı 10-20 olan eğrilikler gözlem ve egzersiz ile,
- Cobb açısı 20-40 olan eğrilikler korse ve egzersiz ile takip edilmekte,
- Cobb açısı 40-45 ve üstü olan eğrilikler tercihe bağlı olarak cerrahiye gidebilmektedir.
- Cobb açısı 60 ve üstü olan eğrilikler Cerrahi + traksiyon ile.
HASTA EĞİTİMİ
►Erken tanı çok önemlidir.
►Uygun tedavi seçenekleri hakkında bilgi verilmelidir.
►GYA adaptasyonu, vücut imajının düzeltilmesi, doğru pozisyonlanmanın öğrenilmesi,
(Tek omuzda ağır çanta taşınması, asimetrik sporlardan hareketlerden kaçınma,düzgün postürün korunması, minder kullanma)
EGZERSİZLER:
I.Genel kuvvetlendirme egzersizleri: Postür egzersizleri, Germe egzersizleri, Ağırlık aktarımı, Solunum egzersizleri
II.Bennet Protokolü
III.3 Boyutlu Skolyoz Egzersizleri
ORTEZLEME
TRAKSİYON
ELEKTRİK STİMÜLASYONU:
Özellikle konveks tarafa yapılarak konkav taraftaki basınç azaltılır.
Elektrodlar, cilt üzerine yerleştirilebileceği gibi, cerrahi olarak implante de edilebilir. Uyarı gece boyunca verilir.
Endikasyonları:
İskelet gelişmesi tamamlanmamış, 10-40 arasında eğriliği olan idiopatik skolyozlu çocuklar
BİOFEEDBACK
ALÇI KORREKSİYON
MANİPÜLASYON
Korse Kullanımı:
Skolyozun
konservatif tedavisinde korseleme altın standarttır. Egzersizler ve
elektrik stimülasyon korselemeden sonra konservatif tedavide en çok
kullanılmış tedavi modaliteleridir. Korseleme dışındaki konservatif
yöntemlerden hiçbirinin skolyotik eğri üzerine etkili olduğuna dair
kesin bilimsel veriler yoktur.
Korseleme
konservatif tedavide 100 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır. Korselerle
tedavinin primer amacı eğrinin ilerlemesinin önlenmesi, sekonder amacı
ise deformitenin düzeltilmesidir. İnfantil idiopatik progresif skolyozlu
hastalar kalp ve akciğer fonksiyonları açısından risk altındadırlar. Bu
hastalarda korse tedavisinin progresyonu önlediği, stabil kalmalarını
sağladığı ve skolyozun doğal seyrini değiştirdiği saptanmıştır. Adolesan
idiyopatik skolyozlu hastalar ise genellikle benign bir gidişe
sahiptirler, ilerleyen skolyoz nedeniyle kardiyopulmoner morbidite ve
mortaliteye sahip değillerdir. Bu hastalarda korse tedavisinin amacı
iskelet matüritesine kadar veya adolesan dönemdeki hızlı büyüme
sürecinde eğrinin kontrolüdür. Adolesan idiopatik skolyozlu hastalarda
ikinci amaca genellikle ulaşılamaz çünkü korseyle ulaşılan iyilik hali
korse bırakılınca eski haline döner.
25-40 derece
eğriliği olan immatür hastaların (< Risser 3) hastaların korse
kullanım endikasyonu vardır. Korse kullanımının başarısından
bahsedebilmek için maturasyon tamamlanıncaya kadar mevcut eğriliği 45
derecenin altında tutması gerekir. Risser işareti 0 ile 2 arası, mevcut
eğriliği 25-40 derece olan hastalarda korse kullanımı önerilmiştir.
Lonstein, Milwaukee
tip korse kullanan 1020 adolesan idiopatik skolyozlu hastanın %78’de
1-4 derece arasında azalma tespit ederken olguların %22’de cerrahi
ihtiyaç duyulduğunu bildirmiştir. Eğrilikleri 36-45 arası değişen 51
olgunun Boston tipi korse ile izlendiği Katz’ın serisinde hastaların
%61’de başarı sağlanırken %31’de cerrahi gerekmiştir. Milwaukee,
Wilmington, Spine-Cor ve Boston tip korselerin diğer tip korselere göre
üstünlüğü görülmektedir. Ana eğriliklerin %85 oranında minör
eğriliklerin %33 oranında düzeldiğini belirtmiştir. Korseler günde
ortalama 18-23 saat kullanılmalıdır. Part time ya da gece süresince
kullanılan korselerin de eğriliği 35 derecenin altındaki hastalarda
etkin olduğu belirtilmiştir. 35 derece ve üzerinde eğriliği olana
hastalarda full-time korse kullanılmalıdır. Korse büyümenin tamamlandığı
sürenin sonuna kadar kullanılmalıdır. Bo