SPONDİLOLİSTEZİS
- Tip 2a: Pars interartikulariste tekrarlayıcı stresin komplet stres fraktürüne yol açmasıyla prezente olur.
- Tip 2b: Parsın intakt fakat tekrarlayan stres ve kemik remodellingi nedeniyle uzamış olmasıyla prezente olur.
- Tip 2c: Akut travmatik yaralanmanın pars interartikulariste fraktüre yol açmasıyla prezente olur. En nadir tiptir.
Tip 4 travmatik tip: Travmatik spondilolistezis pars interartikularise uzanan laminar fraktür veya faset eklemlerin dislokasyonu sonucunda gelişir. Bu durumda tip2c’deki gibi akut fraktür veya dislokasyon söz konusu olmayıp kademeli bir ilerleyiş mevcuttur. Travmadan birkaç hafta veya ay sonra ortaya çıkmaktadır.
Tip 5 patolojik tip: Patolojik spondilolistezis jeneralize kemik hastalıkları veya lokalize kemik hastalıklarının (Osteogenezis imperfekta, Paget hastalığı, malignite, dev hücreli tümör) bir sonucu olarak pedinkülün uzaması ve zayıflaması nedeniyle oluşur.
Tip 6 post-operatif tip: Benzel’e göre patolojik spondilolistezisin alt grubu olarak ele alınmış olup “spondilolistezis aquisita” olarak adlandırılmıştır. Dekompresyon için yapılan parsiyel veya total laminektomi sırasında faset eklemine, diske veya pars interartikülarise olan cerrahi travma sonrası gelişir.Post-operatif hastalarda %3-5 oranında görülür.
Spondilolistezis radyografik evrelendirmesinde en yaygın kullanılan yöntem 1932’de Meyerding tarafından önerilmiştir. L5-S1 düzeyi için L5’in posterior korteksinden, S1’in posterior korteksine olan mesafe ölçülüp bunun S1’in ön arka mesafesine oranı yüzde olarak alınır. Meyerding sınıflandırması kaymayı 1’den 4’e kadar derecelendirir. Korpustaki %25’e kadar kayma grade 1, %25-50 kayma grade 2, %50-75 kayma grade 3, %75-100 arası kayma ise grade 4 spondilolistezis olarak adlandırılır. 100’den fazla kaymalar grade 5 ve spondiloptoz olarak adlandırılır. Kayma olmaksızın spondilolizis grade 0 olarak adlandırılır.
Klinik Özellikler
- Klinik
bulgular spondilolistezis hastalarının yaşına ve etiyolojisine bağlı
olarak değişir. Düşük dereceli spondilolistezislerin çoğu ilerlemez ve
sıklıkla asemptomatiktir. Kayma bölgesindeki nöral foramen stenozu ve
bazı olgulardaki daralmış foramendeki dejeneratif değişiklikler kök
basısının önemli nedenidir.
- Spondilolistezis
tesadüfen veya adolesan yaşlarda sırt ağrısı ile prezente olur.
Olguların yaklaşık yarısında sırt ağrısı başlangıcı travma öyküsü veya
tetikleyici bir faktör ile ilişkilidir. Genellikle fokal sırt ağrısından
şikayet ederler. Nadiren kalça ve bacaklara yayılan ağrı mevcuttur.
Hiperekstansiyon ve aktivite ile ağrıda artış görülür.
- Hastalar
(hamstring kısalığı olmadıkça) genellikle lomber fleksiyon eklem
hareket açıklığını ağrısız olarak tamamlar. Fakat hiperekstansiyon
lateral fleksiyon ve rotasyon yaparken semptomları artırabilir. Diğer
ilişkili bulgular antaljik yürüyüş, lomber lordozda artış ve hamstring
kısalığıdır.
- Ciddi
kaymalarda oluşan lumbosakral kifozla beraber vücudun ağırlık
merkezinin öne doğru yer değiştirmesini kompanze etmek için değişik
mekanizmalar gerçekleştirilir. Hamstring kasılmasıyla pelvis daha
vertikal bir konuma getirilir. Üst lomber bölge lordozu artırılır.
- Hastalar sıklıkla kalça ve diz fleksiyonda durur ve yürürler ve bu duruma ‘Phalen-Dickson işareti’ denir
Değerlendirme
- Semptomatik
lomber spondilolistizisli bir hastanın değerlendirilmesi, kırmızı ve
sarı bayrakların tanımlanmasına da yardımcı olması gereken öykü,
görüntüleme ve fizik muayeneyi içerir.
- Kırmızı
bayraklar, ciddi spinal patoloji (örneğin kauda ekina sendromu, kırık,
malignite ve enfeksiyon) şüphesini artırabilecek işaret ve semptomlardır
ve daha fazla araştırma veya sevkin garanti edildiğini gösterir.
- Sarı
bayraklar iyileşmenin önündeki psiko-sosyal engelleri gösterir ve pasif
başa çıkma stratejileri, acıyı felakete uğratma, korku-kaçınma
inançları, zayıf öz yeterlilik, kaygı ve depresyonun yanı sıra çevresel
faktörler (aile ve işle ilgili) ile ilgili olabilir.
- Ağrının
yeri tek başına semptomatik lomber spondilolistezisi spesifik olmayan
lomber spondilolistezisi (SPL) ayırmaya yardımcı olmaz. Aslında ağrı hem
lomber bölgede hem de/veya alt ekstremiteye/kollara da yansıyabilir.
- Lomber
instabilite ve sonuçları en önemli bulgular olduğunda mantıksal olarak
SPL ile ilişkilidir. İlk durumla ilgili olarak, bir klinisyen diskojenik
ağrıda öne eğilme ile semptomların kötüleşmesini bekleyebilirken, faset
eklem dejenerasyonuna bağlı ağrı spinal ekstansiyon ve rotasyon ile
tetiklenir.
- SPL,
lateral girintide veya foramende bir sinir kökünün sıkışması ile
ilişkili olduğunda, hastalar parestezi, duyarlılık azalması ve alt
ekstremitede güçsüzlük bildirebilir.
Fizik Muayene
-
Semptomatik lomber spondilolistisizin için klinik testler, anatomik
hatanın varlığının tanınması, segmental mobilitenin değerlendirilmesi,
ağrı ve parestezi veya dizestezi gibi diğer semptomların
kışkırtılması/hafifletilmesi, motor kontrolün değerlendirilmesi, ve
lomber kasların dayanıklılığının değerlendirilmesini içerir.
-
Öne doğru kaymanın varlığını tanımak için en çok kullanılan test,
ayakta durma pozisyonunda lomber omurganın muayenesi veya palpasyonu
sırasında, üstteki spinöz proses alttakinin önünde olarak
tanımlandığında, adım atma işareti/düşük orta hat eşik işaretidir.
- Lomber
pasif hareketle ilgili olarak, Segmental Yay Testi veya Pasif Omurlar
Arası Hareket Testi olarak da adlandırılan Posterior Shear Testi ,
segmental hipermobiliteyi tanımlamayı ve spondilolistezis seviyesinin
pasif posterior-anterior mobilizasyonu yoluyla ağrıyı tetiklemeyi
amaçlar.
Provokasyon/hafifletme testleri arasında Yüzüstü İnstabiliteTesti (PIT), Pasif Lomber Ekstansiyon Testi (PLET) ve yakın zamanda önerilen Lomber Sallanma Testi (LRT) bulunur.
Pasif Lomber Ekstansiyon Testi (PLET): Yüzüstü pozisyonda gerçekleştirilir; her iki alt ekstremite, dizler uzatılmış halde tutulurken ve bacaklar hafifçe çekilirken klinisyen tarafından yataktan yaklaşık 30 cm yüksekliğe pasif olarak yükseltilir. Bu test, bel ağrısı veya dengesizlik hissini yeniden ürettiğinde pozitiftir ve alt bacaklar başlangıç pozisyonuna getirildiğinde bu tür semptomlar ortadan kalkar.
Alıntı:
JOSPT dergisinde 2011 yılında yayımlanan bir sistematik taramada dört makale ve toplam 11 klinik test incelenmiştir. Pasif lomber ekstansiyon testi, yüksek duyarlılık (%84), özgüllük (%90) ve 8.8'lik (%95 GA) pozitif olabilirlik oranı ile en doğru klinik test olarak bulunmuştur.
- Semptomatik
lomber spondilolistezis için en sık kullanılan motor kontrol testi,
Aberrant Hareketler Testidir. Fleksiyonda ağrılı ark, fleksiyondan
dönerken ağrılı ark, instabilite yakalama, Gower işareti (fleksiyonda
veya fleksiyondan sırtta eller uyluklara yaslanma) ve lumbo-pelvik
ritmin ters çevrilmesi bu testin beş bileşenidir. Nispeten diğer
testlere göre daha düşük duyarlılık gösterir.
- Nörolojik muayene ile motor defisit, duyu defisiti ve refleks değişikliği olup olmadığı araştırılmalıdır.
- Spondilolistezis
hastaları nadiren fokal nörolojik defisit ve radikülopatiyle prezente
olabilir. Bilateral radiküler semptomlar daha yaygındır.
- Tipik
olarak L5 kökü kalça ve bacağa yayılan radiküler ağrı ve ekstansör
hallucis longus kas güçsüzlüğüne yol açabilir. Yüksek gradeli
subluksasyonda sakrum üstünde kauda equina traksiyonuna sebep olur. Bu
traksiyon sonucunda perineal parestezi, azalmış sfinkter tonusu ve
üriner retansiyon gibi kauda equina bası semptomlarının oluşmasına yol
açabilir.
- Ek olarak, kauda traksiyonunun hamstringlerde refleks spazma neden olduğu düşünülmektedir.
Tanı ve Görüntüleme Yöntemleri
Spondilolistezisin ilk tanısı neredeyse hemen her zaman direkt grafiler ile konur. Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), SPECT, kemik sintigrafi tanı veya izlem aşamasında kullanılan diğer radyolojik tanı yöntemleridir.
- 1- Konservatif Tedavi
- Spondilolistezis
tedavisi konservatif tedavi yöntemleri ile başlar. Bu yöntemler spor
aktivitelerini kısıtlama-hasta eğitimi, non-steroid anti-enflamatuvar,
hiperlordotik rijid korseleme ve fizyoterapiyi içermektedir.
- Tedavide ana hedef ağrıyı azaltmak, lomber hareket açıklığını tamamlamasının sağlamak ve kor kaslarını güçlendirmektir.
- Tedavinin ilk basamağında hasta eğitimi
yer alır. Hastanın ağrı ve ani yüklenmelerden kaçınması, omurganın
aşırı ekstansiyon ve fleksiyondan korunması gerektiğini, tablonun hangi
hareketlerle (hiperekstansiyon ve yüksek seviyeli fiziksel aktivite
gibi) kötüleşebileceği ve ana problemin sinir kökü ağrısı, nörolojik
kladikasyon şeklinde ortaya çıkabileceği net bir şekilde anlatılmalıdır.
- Ağrı kontrolü
için klinik kılavuzlar manipülasyon kullanımı için veya aleyhinde bir
öneride bulunmak için yetersiz kanıt bulsa bile, traksiyon, fiziksel
ajanlar (örn. TENS, yüzeysel ısı, düşük seviyeli lazer tedavisi) ve
diğer fizik tedavi prosedürleri gibi bazı yardımcı tedaviler ( örneğin
masaj, yumuşak doku tedavisi) çok modlu, egzersiz merkezli bir yaklaşım
ile birlikte kullanımında herhangi bir sakınca bulunmamaktadır.
- Ortez kullanımı
lomber lordozda azalma ve dolayısıyla akut pars defektinde osseöz
iyileşmeye yardımcı olmak için ekstansör streste azalmaya neden olur.
Birçok çalışma, göğüs altından büyük trokanterin 2,5 cm üzerine kadar
uzanan, vücudu tamamen saran, anti-lordotik pozisyon sağlayan korse
önermektedir. Destekleyici korseleme (modifiye Boston korsesi gibi)
abdominal konkaviteyi 30 derece ve lomber fleksiyonu 15 derecede tutacak
şekilde destek sağlar. Bu korsenin minimum 3-6 ay, günde 23 saat
kullanılması önerilmektedir.
- Terapatik egzersizler
ile abdominal ve sırt kaslarında güçlendirme, hamstring ve kalça
fleksörlerinde fleksibilitede artış amaçlanmaktadır. Abdominal kasları
güçlendirme intraabdominal basınç artışına yol açar, böylelikle normal
postural dizilimin sürekliliği korunur.
- Bu
amaçla hastalara fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri, dinamik lomber
stabilizasyon egzersizler ve spesifik stabilizasyon egzersizleri
kesinlikle verilmelidir.
- Lomber
stabilizasyon egzersizleri, omurga spinal stabilizatör kasların
sensörimotor yeniden programlanmasını hedeflemektedir ve bu kasların
motor kontrol yeteneklerini artırıp geciken yanıtlarını düzeltmeye ve
böylece pasif stabilizatör sistemin kompansasyonuna odaklanmaktadır. Bu
egzersizler “anterior köprü (anterior bridge)”, “side plank”, “plank”,
“kedi-deve (cat-camel)”, “kuş-köpek (bird-dog)” egzersizlerini
içermektedir. Tüm bu egzersizler progresif olarak zorlu hale
getirilebilir.
Alıntı: Lomber omurgayı kontrol eden lokal kas sistemi; multifidus, internal oblik ve transversus abdominis kaslarından oluşur. Kırk dört hasta dahil edildiği randomize kontrollü bir çalışmada, hastalara iki farklı tedavi protokülü uygulamıştır. Spesifik kaslara yönelik güçlendirme programı, genel sırt güçlendirmeden daha üstün bulunmuştur.
- Litaratür
incelendiğinde manipülasyon tekniklerinin bu hasta grubunda kullanımı
hakkında tartışmalı görüşler yer almaktadır. Bu nedenle manipülasyonun
egzersizle kombine bir şekilde; uygun hastalarda kullanılması
önerilmektedir.
2- Cerrahi Tedavi
- İnatçı ağrı,
- Progresif spondilolistezis,
- Nörolojik defisit gelişmesi,
- Ağrıyla ilişkili segmental instabilite olarak sıralanabilir.
Cerrahi
yaklaşımı spinal matüritenin derecesi, kaymanın derecesi, semptomlar,
hastanın aktivite ve progresyon seviyesi belirlemektedir.
KAYNAKÇA
1- Petersen,
T., Laslett, M., & Juhl, C. (2017). Clinical classification in low
back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic reviews. BMC musculoskeletal disorders, 18(1), 188.
2- Haun
DW, Kettner NW. Spondylolysis and spondylolisthesis: a narrative review
of etiology, diagnosis,and conservative management. J Chiropr Med.
2005;4:206-217.
3- Mustafa, E. ve Tur, BS (2018). Spondilolistezis: Etiyoloji, tanı, klinik özellikler ve tedavi. Ankara Üniversiteleri Tip Fakültesi Mecmuası= Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi , 71 (3), 118.
4- García-Ramos
CL, Valenzuela-González J, Baeza-Álvarez VB, Rosales-Olivarez LM,
Alpizar-Aguirre A, Reyes-Sánchez A. Dejeneratif spondilolisthesis I:
genel ilkeler. Acta Ortop Mex. 2020
5- Standaert CJ, HerringSA. Spondylolysis: a critical review. Br J Sports Med. 2000;34:415-422.
6- Vanti,
C., Ferrari, S., Guccione, A. A., & Pillastrini, P. (2021). Lumbar
spondylolisthesis: STATE of the art on assessment and conservative
treatment. Archives of physiotherapy, 11(1), 19.
7- Alqarni
AM, Schneiders AG, Hendrick PA. Clinical tests to diagnose lumbar
segmental instability: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther.
2011 Mar;41(3):130-40.
8- Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, et al. Rothman-Simeone:The Spine. Elsevier.6th Ed.2011.
9- Frontera WF. Delisa Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon.5. Bs.Güneş Tıp Kitapevleri. 2014.
10- O’Sullivan
PB. Evaluation of Spesific Stabilizing Exercise in the Treatment of
Chronic Low Back Pain With Radiologic Diagnosis of Spondylolysis or
Spondylolisthesis. Spine.