DÜŞÜK AYAKTA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
ü Düşük
ayak, ayağın dorsifleksörlerinin zayıflığı nedeniyle ön ayağı
kaldıramama durumudur. Bu durum ayağın dorsifleksör kaslarında sonlanan
motor nöral yol boyunca herhangi bir merkezi veya periferik konumdaki
veya seri olarak birden fazla yerde bulunan bir rahatsızlıktan
kaynaklanabilir.
ü Bu nedenle düşük ayak etiyolojiler çeşitlidir ve sıklıkla; kas, nörolojik, spinal, otoimmün ve kas-iskelet sistemi kaynaklıdır.
ü En yaygın nedenler L5 radikülopatisi ve peroneal sinir yaralanmasıdır.
ü Tedavide
patolojinin ana kaynağını bulmak ve patogenezi çözümlemek önem arz eder
çünkü etiyolojiye bağlı olarak tedavi seçenekleri farklılık
göstermektedir.
Alt Bacak İnnervasyonları
Lomber Sinir Kökleri
5
bel omuru vardır. Lomber sinir kökleri, rostral omurun alt yüzü ve
kaudal omurun üst yüzü tarafından oluşturulan lateral spinal girintiden
çıkar. L5 sinir kökü, L5 ve S1 omurları arasından çıkar.
Lomber Pleksus
Lomber
pleksus, L1-L4 spinal sinirlerinin ön dallarından oluşur. Bu pleksustan
birden fazla sinir çıkar. İliohipogastrik ve ilioinguinal sinirler
transvers abdominis ve internal oblik kasları besler. Obturator sinir,
uyluğun addüktörlerini besler. Femoral sinir, kuadriseps femoris grubunu
besleyen büyük bir sinirdir ve medial bacağın duyu siniri olan safen
sinir olarak devam eder.
Siyatik sinir
Siyatik
sinir, lumbosakral pleksusun en büyük dalıdır ve L4 ila S4 sinir
köklerinden oluşur. Arka uylukta popliteal fossaya gider. Burada 2 dala
ayrılır: tibial ve ortak fibular (tarihsel olarak peroneal)
sinirler. Tibial, hamstringleri, plantar fleksörleri ve ayağın
invertörlerini innerve eder.
Ortak Fibular Sinir
Ortak
fibular sinir, gastroknemius kasının lateral başı boyunca lateral
olarak uzanan siyatiğin lateral terminal dalıdır. Daha sonra subkutan
olduğu ve bu nedenle kompresyona karşı savunmasız olduğu fibula başı
çevresinde devam eder. Fibula ve fibularis longus kası arasından
geçerken derin ve yüzeyel fibula sinirleri olarak ikiye ayrılır. Derin
fibular sinir, ayak bileği ve ayak parmağı ekstansörlerini innerve eder
ve birinci ve ikinci ayak parmakları arasındaki ilk ağ boşluğundaki
küçük bir alana duyu sağlar. Yüzeysel fibular sinir, ayağın ana
evertörlerini, fibularis longus ve brevis kaslarını besler; yüzeysel
fibular duyu dalı, ayağın dorsumuna ve lateral baldıra duyu sağlar.
Düşük Ayak Etiyolojisi
Sinirin Maruz Kaldığı Basınç Bozuklukları
Travmatik yaralanmalar genellikle diz çıkıkları, kırıklar, künt travmalar ve kas-iskelet yaralanmaları gibi ortopedik yaralanmalarla ilişkili olarak ortaya çıkar. Siyatik nöropati en sık olarak kalçanın travmatik bir yaralanmasından veya cerrahiye ikincil olarak ortaya çıkar. Siyatik nöropati, alt ekstremitede en sık görülen ikinci mononöropatidir ve tipik olarak ayak düşmesi ile kendini gösterir.
Nörolojik Bozukluklar
Motor nöron hastalıkları (ALS), serebrovasküler hastalıklar, Mononöritis multipleks, Guillain-Barré sendromu ve Charcot-Marie Tooth (CMT) gibi nörolojik bozukluklarda düşük ayak oluşabilir.
YÜRÜYÜŞ DÖNGÜSÜNDEKİ FARKLILIK: 3/5'ten daha düşük bir kas kuvveti testi sonucundan başlayarak, yani ayak artık yerçekimine karşı aktif olarak kaldırılamadığında, hem duruş fazını hem de sallanma fazını etkileyen anormal bir yürüyüş paterni ortaya çıkar. Ön ayağın yere takılmasını önlemek için ayağı düşük olan hastalar, kalça ve diz eklemlerinde kompansatuar hiperfleksiyon ve ayrıca enine düzlemde ayağın iç rotasyonunu gerçekleştirir. Uzun vadede, bu yürüyüş paterni tüm iskelet ekseninin yanlış yüklenmesine neden olur. Plantar fleksörlerin kalıcı gerilmesine ve Aşil tendonunun kısalmasına neden olan kas dengesizliği sonucunda ayağın ekin pozisyonu gelişebilir.
Düşük Ayakta Teşhis
Sinir iletim çalışmaları miyelinin canlılığı hakkında bilgi sağlar. Sinir sıkışması, iletim gecikmesinde bir gecikme olarak yansıtılır. İlgili segmentte iletim bloğu ile birlikte gecikmeli gecikme, yavaş hız varlığı sinir sıkışmasını gösterir.
İğne elektromiyografisi monopolar iğneler, incelenen sinir tarafından sağlanan kaslara sokulur. Bu şekilde elde edilen motor birim potansiyeli, genlik, ateşleme oranları ve işe alım modelleri için incelenir. Bir kasın denervasyonu, aksonal tutulumu gösteren pozitif keskin dalgalar ve fibrilasyon potansiyelleri olarak adlandırılan potansiyellerin varlığı ile kanıtlanır. Sinir iletim çalışmaları ve EMG birlikte elektromiyografi uzmanının lezyonun yerini, şiddetini belirlemesine ve iyileşme için prognozu tahmin etmesine yardımcı olur. İğne EMG'sinde yeterli, uygulanabilir motor ünitelerin varlığı ile birleştiğinde denervasyon potansiyellerinin olmaması iyi bir prognoza işaret eder.
Düşük Ayakta Tedavi
CERRAHİ TEDAVİ: Travma vakalarında sinir transeksiyonu için yaralanmadan sonraki 72 saat içinde sinir rekonstrüksiyonu yapılmalıdır. Primer sinir onarım teknikleri, genellikle otolog sinir greftleri yapılır.
Tam sinir basısı için nekroliz ve sinir dekompresyonu yapılmalıdır. İşleve dönüş yaklaşık %97 oranında rapor edilmiştir.Ekin deformitesi olan hastalarda cerrahi gevşetme gerekebilir.
Önemli sinir disfonksiyonu durumlarında sinir veya tendon transferleri gerekebilir. Cerrahi seçeneklerin ayrıntılı bir tartışması bu makalenin kapsamı dışındadır.
Diğer etiyolojiler için, tedavi başlangıçta konservatiftir, çünkü zamanla semptomların spontan olarak kısmen veya tamamen çözülme şansı olabilir.
Düşük Ayak Etiyolojisi
Sinirin Maruz Kaldığı Basınç Bozuklukları
- Anatomik
yolu boyunca çeşitli yerlerde fibular sinirin tuzak sendromları
kompresif nöropatiye yol açabilir. Bunlardan fibula başındaki yaygın
fibular nöropati, bacağı etkileyen en yaygın mononöropatidir.
- Fibular sinir,
fibula başının yakınında oldukça yüzeyseldir ve bu da onu basınç felcine
karşı savunmasız hale getirir. Gastroknemius ve distal pazı arasındaki
biseps femoris kasının anatomik varyasyonları, sinirin sıkışmasına zemin
hazırlayabilen bir tünel oluşturmaya katkıda bulunabilir. Katkıda
bulunan diğer faktörler arasında kilo kaybı, uzun süreli yatalak durum,
sıkı alçılar, yer kaplayan lezyonlar ve fibula başını içeren kemik
metastazı bulunur.
- Yoğun bakım
ünitelerinde uzun süreli yatak istirahati nedeniyle kompresyon
felçlerinin meydana geldiği bilinmektedir. Dört haftadan daha uzun süre
yoğun bakım ünitesinde kalan hastaların yaklaşık %10'unda fibular sinir
parezi gelişmesi beklenir. Çoklu motor ve duyu sinirlerini içeren kritik
hastalık polinöropatisi de ayak düşmesi ile ortaya çıkabilir. Tutulumun
derecesine bağlı olarak zayıflık iki taraflı olabilir. Diyabetli
hastalar da bu kompresyon nöropatilerine karşı daha savunmasızdır.
- Lomber
radikülopati de ayak düşmesinin yaygın bir nedenidir. L5 radikülopatisi
en yaygın lomber radikülopatidir ve tipik olarak omurgadaki lomber disk
herniasyonu veya spondilitten kaynaklanır.
- Fibula başındaki kemik metastazı nadir olmakla birlikte ayağın düşmesine neden olabilir.
Travmatik yaralanmalar genellikle diz çıkıkları, kırıklar, künt travmalar ve kas-iskelet yaralanmaları gibi ortopedik yaralanmalarla ilişkili olarak ortaya çıkar. Siyatik nöropati en sık olarak kalçanın travmatik bir yaralanmasından veya cerrahiye ikincil olarak ortaya çıkar. Siyatik nöropati, alt ekstremitede en sık görülen ikinci mononöropatidir ve tipik olarak ayak düşmesi ile kendini gösterir.
Nörolojik Bozukluklar
Motor nöron hastalıkları (ALS), serebrovasküler hastalıklar, Mononöritis multipleks, Guillain-Barré sendromu ve Charcot-Marie Tooth (CMT) gibi nörolojik bozukluklarda düşük ayak oluşabilir.
YÜRÜYÜŞ DÖNGÜSÜNDEKİ FARKLILIK: 3/5'ten daha düşük bir kas kuvveti testi sonucundan başlayarak, yani ayak artık yerçekimine karşı aktif olarak kaldırılamadığında, hem duruş fazını hem de sallanma fazını etkileyen anormal bir yürüyüş paterni ortaya çıkar. Ön ayağın yere takılmasını önlemek için ayağı düşük olan hastalar, kalça ve diz eklemlerinde kompansatuar hiperfleksiyon ve ayrıca enine düzlemde ayağın iç rotasyonunu gerçekleştirir. Uzun vadede, bu yürüyüş paterni tüm iskelet ekseninin yanlış yüklenmesine neden olur. Plantar fleksörlerin kalıcı gerilmesine ve Aşil tendonunun kısalmasına neden olan kas dengesizliği sonucunda ayağın ekin pozisyonu gelişebilir.
Düşük Ayakta Teşhis
- Aniden
başlayan ayak düşüşünün nedenini net olarak belirlemek her zaman kolay
değildir. Asıl zorluk, radikülopati ile periferik sinir hasarı veya
nörolojik sistemik bir hastalık arasında ayrım yapmaktır. Görüntüleme
teknikleri, özellikle ayak düşmesinin serebral ve spinal nedenlerinin
teşhisi için standart bir tanı prosedürüdür.
- Çoğu durumda,
bir elektrodiagnostik çalışma, klinik tanıyı doğrulamak veya alternatif
bir lokalizasyon ve tanı sağlamak için önemli bir testtir. Bu çalışma
ayrıca yaralanma şiddetini tanımlayabilir ve prognoz hakkında bilgi
sağlayabilir. Bu çalışma iki bölümden oluşmaktadır. NCS (sinir iletim
çalışmaları) ve iğne elektromiyografisi. (EMG).
Sinir iletim çalışmaları miyelinin canlılığı hakkında bilgi sağlar. Sinir sıkışması, iletim gecikmesinde bir gecikme olarak yansıtılır. İlgili segmentte iletim bloğu ile birlikte gecikmeli gecikme, yavaş hız varlığı sinir sıkışmasını gösterir.
İğne elektromiyografisi monopolar iğneler, incelenen sinir tarafından sağlanan kaslara sokulur. Bu şekilde elde edilen motor birim potansiyeli, genlik, ateşleme oranları ve işe alım modelleri için incelenir. Bir kasın denervasyonu, aksonal tutulumu gösteren pozitif keskin dalgalar ve fibrilasyon potansiyelleri olarak adlandırılan potansiyellerin varlığı ile kanıtlanır. Sinir iletim çalışmaları ve EMG birlikte elektromiyografi uzmanının lezyonun yerini, şiddetini belirlemesine ve iyileşme için prognozu tahmin etmesine yardımcı olur. İğne EMG'sinde yeterli, uygulanabilir motor ünitelerin varlığı ile birleştiğinde denervasyon potansiyellerinin olmaması iyi bir prognoza işaret eder.
Düşük Ayakta Tedavi
CERRAHİ TEDAVİ: Travma vakalarında sinir transeksiyonu için yaralanmadan sonraki 72 saat içinde sinir rekonstrüksiyonu yapılmalıdır. Primer sinir onarım teknikleri, genellikle otolog sinir greftleri yapılır.
Tam sinir basısı için nekroliz ve sinir dekompresyonu yapılmalıdır. İşleve dönüş yaklaşık %97 oranında rapor edilmiştir.Ekin deformitesi olan hastalarda cerrahi gevşetme gerekebilir.
Önemli sinir disfonksiyonu durumlarında sinir veya tendon transferleri gerekebilir. Cerrahi seçeneklerin ayrıntılı bir tartışması bu makalenin kapsamı dışındadır.
Diğer etiyolojiler için, tedavi başlangıçta konservatiftir, çünkü zamanla semptomların spontan olarak kısmen veya tamamen çözülme şansı olabilir.
KONSERVATİF TEDAVİ : Fizik tedavi ve/veya splintlemeyi içerir.
FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
Dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile başlanır. Kas gücü, EHA, denge, ağrı varlığı, duyu kaybı, yürüme değerlendirilmesi varsa düşme öyküsü sorgulanmalıdır.
Tedavinin amaçları:
· Yürüyüşü stabilize etmek,
· Düşmeleri ve kontraktürleri önlemek,
· Kas lifi atrofisini azaltmak için
· Ayak bileği hareketliliğini korumak için
· Sinir cerrahisi sonrası reinnervasyonu teşvik etmek
· Tendon transferinden sonra merkezi kontrol elde etmektir.
Literatürde cerrahi ve fizyoterapinin birbirine üstünlüğünü gösteren herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Literatürde Santral ve Periferik Sinir Sistemine bağlı gelişen düşük ayak probleminin tedavisinde egzersiz programları yerine daha çok Ankle Foot Ortez (AFO) ve Fonksiyonel Elektrik Stimülasyon (FES) kullanımına yönelik çalışmalar bulunmaktadır.
DÜŞÜK AYAĞA YÖNELİK EGZERSİZLER
KAYNAKÇA
1- Carolus AE, Becker M, Cuny J, Smektala R, Schmieder K, Brenke C. The Interdisciplinary Management of Foot Drop. Dtsch Arztebl Int. 2019 May 17;116(20):347-354.
2- Ewerbeck V, Wentzensen V, Holz F, Krämer KW, Pfeil J, Sabo D. Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie. Thieme. (3) 2006
3- Vlahovic TC, Ribeiro CE, Lamm BM, et al. A case of peroneal neuropathy-induced footdrop Correlated and compensatory lower-extremity function. Am Podiatr Med Assoc. 2000;90:411–420.
4- Aprile I, Caliandro P, La Torre G, et al. Multicenter study of peroneal mononeuropathy: clinical, neurophysiologic, and quality of life assessment. J Peripher Nerv Syst. 2005;10:259–268.
5- van Zantvoort A, Setz M, Hoogeveen A, van Eerten P, Scheltinga M. Chronic lower leg pain: entrapment of common peroneal nerve or tibial nerve. Unfallchirurg. 2020 Jan;123(Suppl 1):20-24.
6- García-Martínez MÁ, Montejo González JC, García-de-Lorenzo Y Mateos A, Teijeira S. Muscle weakness: Understanding the principles of myopathy and neuropathy in the critically ill patient and the management options. Clin Nutr. 2020 May;39(5):1331-1344
7- Distad BJ, Weiss MD. Clinical and electrodiagnostic features of sciatic neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013 Feb;24(1):107-20.
8- Cherian RP, Li Y. Clinical and Electrodiagnostic Features Of Nontraumatic Sciatic Neuropathy. Muscle Nerve. 2019 Mar;59(3):309-314
9- Matejcik V, Penzesova G. Surgery of the peripheral nerves. Bratisl Lek Listy. 2006;107(3):89-92
10- Cudia, Doktor Paola; Weis, Luca Doktora; Baba, Alfonc MSc; Kiper, Pawel Doktora; Marcante, Doktor Andrea; Rossi, Simonetta MSc; Angelini, Doktor Corrado; Piccione, Francesco MD Effects of Functional Electrical Stimulation Lower Extremity Training in Myotonic Dystrophy Type I, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation: Kasım 2016 – Cilt 95 – Sayı 11
FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
Dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile başlanır. Kas gücü, EHA, denge, ağrı varlığı, duyu kaybı, yürüme değerlendirilmesi varsa düşme öyküsü sorgulanmalıdır.
Tedavinin amaçları:
· Yürüyüşü stabilize etmek,
· Düşmeleri ve kontraktürleri önlemek,
· Kas lifi atrofisini azaltmak için
· Ayak bileği hareketliliğini korumak için
· Sinir cerrahisi sonrası reinnervasyonu teşvik etmek
· Tendon transferinden sonra merkezi kontrol elde etmektir.
Literatürde cerrahi ve fizyoterapinin birbirine üstünlüğünü gösteren herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Literatürde Santral ve Periferik Sinir Sistemine bağlı gelişen düşük ayak probleminin tedavisinde egzersiz programları yerine daha çok Ankle Foot Ortez (AFO) ve Fonksiyonel Elektrik Stimülasyon (FES) kullanımına yönelik çalışmalar bulunmaktadır.
DÜŞÜK AYAĞA YÖNELİK EGZERSİZLER
- Egzersizlerle
birlikte, etkinliği artırmak için elektriksel stimülasyon ve ayak ateli
kullanılması tavsiye edilir. Bunların egzersizlerinin yanı
sıra, elektrik stimülasyonu , inme sonrası hareketlilik sorunları için
en iyi tamamlayıcı tedavilerden biridir. Elektrik stimülasyonu, cilt
yoluyla sinirlere ve kaslara elektrik akımlarının uygulanmasını
içerir. İnme hastalarında düşük ayak ve yürümeyi iyileştirmeye
yardımcı olduğu gösterilmiştir.
- Çalışmalar,
elektrik stimülasyonunu rehabilitasyon egzersizi ile birleştirmenin daha
da iyi sonuçlara yol açtığını göstermektedir. Araştırmanın, motor
iyileşmeyi kolaylaştırmaya yardımcı olmak için belirli parametreler
kullanarak özellikle nöromüsküler elektriksel stimülasyonun (NMES)
veya fonksiyonel elektrik stimülasyonu (FES) etkilerine baktığını kabul
etmek önemlidir . Bu, öncelikle ağrı kontrolü için olan transkutanöz
elektriksel sinir stimülasyonundan (TENS) büyük ölçüde farklıdır.
- Çalışmalar
Fonksiyonel elektrik stimülasyonuyla indüklenen alt ekstremite
eğitiminin iyi tolere edildiğini ve geleneksel eğitime göre tibialis
anterior kas gücünde, genel kas gücünde ve dayanıklılığında daha büyük
bir gelişme ile sonuçlandığını göstermektedir.
- FES, peroneal
sinirin en yüzeysel olduğu alt bacağın üst ucuna sarılması gereken
giyilebilir bir cihaz içerir. Yürüdüğümüzde, bacak yürüyüş döngüsünün
salınım fazından geçtiğinde peroneal siniri uyararak ayağın
dorsifleksiyonunu sağlar.
KAYNAKÇA
1- Carolus AE, Becker M, Cuny J, Smektala R, Schmieder K, Brenke C. The Interdisciplinary Management of Foot Drop. Dtsch Arztebl Int. 2019 May 17;116(20):347-354.
2- Ewerbeck V, Wentzensen V, Holz F, Krämer KW, Pfeil J, Sabo D. Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie. Thieme. (3) 2006
3- Vlahovic TC, Ribeiro CE, Lamm BM, et al. A case of peroneal neuropathy-induced footdrop Correlated and compensatory lower-extremity function. Am Podiatr Med Assoc. 2000;90:411–420.
4- Aprile I, Caliandro P, La Torre G, et al. Multicenter study of peroneal mononeuropathy: clinical, neurophysiologic, and quality of life assessment. J Peripher Nerv Syst. 2005;10:259–268.
5- van Zantvoort A, Setz M, Hoogeveen A, van Eerten P, Scheltinga M. Chronic lower leg pain: entrapment of common peroneal nerve or tibial nerve. Unfallchirurg. 2020 Jan;123(Suppl 1):20-24.
6- García-Martínez MÁ, Montejo González JC, García-de-Lorenzo Y Mateos A, Teijeira S. Muscle weakness: Understanding the principles of myopathy and neuropathy in the critically ill patient and the management options. Clin Nutr. 2020 May;39(5):1331-1344
7- Distad BJ, Weiss MD. Clinical and electrodiagnostic features of sciatic neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013 Feb;24(1):107-20.
8- Cherian RP, Li Y. Clinical and Electrodiagnostic Features Of Nontraumatic Sciatic Neuropathy. Muscle Nerve. 2019 Mar;59(3):309-314
9- Matejcik V, Penzesova G. Surgery of the peripheral nerves. Bratisl Lek Listy. 2006;107(3):89-92
10- Cudia, Doktor Paola; Weis, Luca Doktora; Baba, Alfonc MSc; Kiper, Pawel Doktora; Marcante, Doktor Andrea; Rossi, Simonetta MSc; Angelini, Doktor Corrado; Piccione, Francesco MD Effects of Functional Electrical Stimulation Lower Extremity Training in Myotonic Dystrophy Type I, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation: Kasım 2016 – Cilt 95 – Sayı 11