İnsan vücudunda, omuriliğin ortalama 33 ayrı omuru sıralanmış ve arka arkaya birbirine bağlanmıştır. Bu kolonun birincil görevi baş, göğüs ve karın organlarını desteklemek ve medulla spinalinin geçtiği spinal kanala stabil ve güçlü bir kılıf oluşturmaktır. Yeni doğmuş bir bebeğin omurgası düzdür ancak bebek başını tutmaya başladıktan sonra boyun lordozu oluşur. Bebek oturmaya ve ayağa kalkmaya başladıktan sonra torasik kifoz, lomber lordoz ve sakral kifoz gelişir. Omurganın normal fizyolojik eğrilikleri normal olmakla birlikte, önden veya arkadan görünümden sapmalar patolojik kabul edilir. Skolyoz laterale deviasyon, sagital eğimde azalma ve aksiyel rotasyon ile karakterizedir. Skolyoz, normal dikey çizgiden 10 dereceden fazla sapma olarak da tanımlanabilir. Skolyoz omurganın kendi ekseninde dönmesi sonucu ortaya çıkan sadece koronal planda değil her üç planda şekil bozukluğuna neden olan kompleks bir eğriliktir.

Normal sağlıklı bir birey ayakta durduğunda omurganın tepesinden indirilen bir çizgi torakal omurganın önünden geçerek, L5/S1 eklemini çaprazlar. Aynı şekilde koronal planda da omurga servikalden sakral bölgeye kadar düz bir hat şeklinde uzanmaktadır. Bu anatomik dizilimin her üç uzay planında yani frontal, sagittal veya transvers düzlemde fizyolojik sınırları aşacak şekilde taşmasına spinal deformite adı verilir. Bu deformiteler konjenital olabileceği gibi, idiopatik veya kazanılmış olabilir. Sagittal planda; kifoz ve spondiloliztezis, frontal planda; skolyoz, transvers planda adelosan idiyopatik skolyoz (AİS) ve spondilolizis şeklinde olur. Spinal deformitelerin etiyolojisi bir çok nedene bağlı olabilir. Konjenital hastalıklar, dejeneratif hastalıklar, travma, enfeksiyon, tümör, metabolik hastalıklar, nöromüsküler hastalıklar ve AİS gibi etiyolojisi bilinmeyen birçok faktöre bağlı gelişebilir.

Skolyoz eğriliğin yer aldığı anatomik bölgeye ve konveksitenin bulunduğu yöne göre adlandırılır.

Apeksi C1-6 arasında olan eğriliklere servikal:

-Konveks taraf kulak konkavdan daha yüksek
-Boyun kısalmış ve lateral fleksiyonda
-Konkav taraf boyun açısı darlaşmıştır.

C7-T1 arasında olanlara servikotorasik

T2-11 arasında olanlara torakal:
Konveks omuz konkavdan yüksekte
Konveks skapula daha yüksekte
Konveks skapula abdüksiyonda
Konkavda önde-Konvekste arkada gibozite

T12-L1 arasında olanlara torakolomber

L2-4 arasında olanlara lomber:
-Lateral pelvik tilt
-Bel seviyeleri farklı, konkavda aşırılaşma, konvekste azalma
-Gluteal çizgi asimetrik

L5 ve aşağısında olanlara lumbosakral eğrilik adı verilir.
 
İnsidans

10 derece ve üzerindeki eğriliklerin görülme sıklığı %1-3 arası değişirken, tedavi gerektiren 30 derece ve üzerindeki eğriliklerde görülme sıklığı %0.15-0.3‘e düşer. Kadın/erkek oranı 10 derece ve üstündeki eğriliklerde 1.4/1 iken bu değer 30 derece üstünde değerlerde kadın/erkek oranı 5/1‘e yükselir.
 
Etiyoloji

Ortaya atılan temel hipotezler genetik faktörler, hormonal faktörler, anormal kemik ve bağ dokusu yapısı, otonom sinir sistemi disfonksiyonlarıdır. Bahsi geçen nedenlerin tamamı birbiriyle bağlantılı ve biribirlerini etkileyen nedenlerdir.
 
 
Biyomekanik Nedenler

Normal bir omurgada, rotasyonun aksı torakal bölgenin önünden geçmektedir. Bu da baskı altında olan torakal bölgeyi katlanmadan korur. Ancak bu bölgede gelişen lordoz vertebraların rotasyon aksının önüne geçmeye zorlar ve katlanmaya açık hale getirir bu da hastaların mevcut deformitelerinin neden öne eğilmekle arttığını gösterir. Baskı altındaki bir omurga iki şekilde hareket edecektir. Ya kifoz ya da lordoskolyoz gelişecektir. 
 
Nörolojik Fonksiyon Bozukluklarına Bağlı Nedenler

Vestibüler, oküler ve propriyoseptif sistem bozuklukları dengenin bozulmasına neden olur. Skolyoz hastalarında kontrol grubuna kıyasla vibrasyon uyarısına karşı cevabın önemli ölçüde azaldığı, sağ ile sol taraf arasında asimetrinin bulunduğu gösterilmiştir. Skolyozu olan kişilerde beynin tamamının oganizasyonunun asimetrik olduğu ve bunun da motor ve duyu yollarında bozukluklara neden olduğu ileri sürülmüştür. 
 
Bağ Dokusu Anomalilerine Bağlı Nedenler

Skolyotik hastaların ligamantum flavum lifleri histolojik olarak incelendiğinde, fibroelastik sistemde, lif yoğunluğunun azaldığı ve düzensiz dağılım gösterdiği tespit edilmiştir. Bu bulgular eşliğinde elastik fibröz sistemin (özellikle fibrillin) idiyopatik skolyoz patogenezinde rolü olduğu düşünülmektedir. 

Sınıflama

Spinal deformitelerin sınıflandırılmasında dört temel amaç vardır; hastalıkların sistemik sınıflaması, tedavi sonuçlarının ve doğal seyrinin tanımlanması, sağlık durumu ya da deformitenin şiddeti ile korelasyon ve tedavi kararları için rehber olmasıdır. Son yüzyılda birçok spinal deformite sınıflaması yayınlanmıştır. Spinal deformiteleri konjenital spinal deformiteler ve idiopatik spinal deformiteler diye iki ana başlık altında incelemek mümkündür. Konjenital spinal deformiteler kendi içerisinde etiyolojilerine göre sınıflandırılır. Adelosan spinal deformitelerde ise bilinen bir etiyoloji olmadığından klinik ve radyolojik belirtilerine göre farklı sınıflamalar yapılmıştır. Bu iki grup dışında ayrıca ileri yaş grubunda görülen dejeneratif spinal deformitelerden de söz etmek gerekir.

Konjenital spinal deformiteler

Konjenital spinal deformiteler genellikle çok küçük yaşta karşımıza çıkar. Temelde ya omurların formasyon defekti, ya da segmentasyon defekti veya hem formasyon hem de segmentasyon defekti sonucu ortaya çıkar.
1. Formasyon defekti: Normal bir vertebranın gelişimi için gerekli embriyolojik materyallerin oluşmasında yaşanılan eksikliklere bağlı gelişen deformitelerdir. Basit bir spina bifida okultadan multipl hemivertebralara kadar uzanan geniş bir spekturumu vardır. Defektin büyüklüğü, okalizasyonu ve tipine göre tamamen okült olabileceği gibi, çok ciddi deformite ve nörolojik kusurlara sahip kompleks bir deformite de olabilir.

2. Segmentasyon defekti: En sık görülme şekli ansegmente bar olup, tek taraflı tek vertebrayı kapsayan bir defekt veya birden fazla segmente uzanan farklı bölgeleri içine alan bir segmentasyon kusurudur. En sık torakal bölgede görülen ansegmente barlar, bu bölgenin büyüme potansiyeline göre klinik semptomlar verirler.

İdiyopatik spinal deformiteler

 Bu gruptaki deformiteler daha çok adelosan çağda görülen deformitelerdir. Bu grubun içinde birçok alt tipten söz edilebilir. En çok karşılaşılan tipler aşağıdakilerdir:
1. İnfantil skolyoz
2. Juvenil skolyoz
3. Adolesan skolyoz
4. Erişkin skolyoz


Spinal Deformitelerin Etiyolojisine Göre Sınıflaması

İdiyopatik:

• Erken başlangıç
  
• Geç başlangıç
  
• Adult
  

Konjenital:

• Vertebraanomalisi
  
• Meningosel-meningomiyelosel
  
• Formasyon anomalisi
  
• Hemivertebra
  
• Ayrık omurlik sendromu
  
• Anormal segmentasyon
  
• Ünilateral bar
  
• Kot füzyonu
  
• Spinal disrafizm Gergin omurilik sendromu
  

Nöromüsküler:

• Nöropatik hastalıklar
  
• Üst-alt motor nöron hastalıkları
  
• Spinoserebellar dejenerasyon
  
• Poliomiyelit
  
• Serebral palsi
  
• Miyopatik
  
• Konjenital hipotoni
  
• Duchen müsküler distrofi
  

Gelişimsel Sendromlar:

• İskelet sistemi dizostozisi (Nörofibromatozis gibi)
  
• İskelet sistemi dizplazileri (osteogenesiz imperfekta gibi)
  

Tümörle ilişkili:

• Osteoblastom
  
• Osteid osteom
  
• İntraspinal-intramedüller tümörler
  
• Ekstramedüller tümörler
  

İdiopatik Skolyoz

Omurganın lateral deviasyonları içinde en yaygın görülen formu idiopatik skolyozdur. İdiopatik skolyoz omurga ve göğüs kafesinin multifaktöryal, 3 boyutlu bir deformitesidir. İdiopatik skolyoz infantil (<%1), juvenil (%12-21) veya adolesan (%80-88) dönemlerde ortaya çıkabilir. Tanım olarak; sağlıklı çocuğun omurgasındaki lateral eğriliktir, henüz günümüzde bunun oluşum nedeni saptanamamıştır. Bu çocukların, altta yatan herhangi bir nörolojik, musküler problemleri, başka patolojileri ya da radyografik olarak vertebral anomalileri yoktur. Bazen sağlıklı çocuğun hızlı büyüme dönemlerinde progresyon gösterebilir.


Adolesan İdiopatik Skolyoz

 Adolesan idiopatik skolyoz 10-16 yaşları arasındaki çocukların %2-4’ünüetkilemektedir. 10°’nin altındaki eğriliklerde kız ve erkeklerde görülme oranı eşitken, 30°’nin üstündeki eğirilikler kızlarda 10 kat daha fazla görülmektedir. Kızlarda skolyoz daha fazla progresyon gösterir ve tedavi gereksinimi daha fazla olur. 


Adolesan İdiopatik Skolyozda Değerlendirme

Subjektif değerlendirmeler:

1. Hasta ayakta dururken omuz yüksekliği, skapula pozisyonu, göğüs kafesi, pelvis ve kalça ekleminin pozisyonu ve omurganın lateral fleksiyonu değerlendirilir.
2. Vertebral rotasyon (gibozite) değerlendirmesinde hastadan öne doğru eğilmesi istenir. Ayaklar birbirine paralel, dizler ekstansiyonda ve omuzlar gevşek olmalıdır.

Objektif Değerlendirmeler:

1. Çocuğun “yaşı, boyu, kilosu, ailedeki diğer skolyoz vakaları” gibi demografik datalar değerlendirilir. Anamnez alınır. Çocuğun motor gelişimi ve medikal hikayesi hakkında da bilgi edinilmesi önerilir.

2. Antropometrik testler: Bu testler vücutta lateral asimetri olup olmadığı konusunda detaylı bilgi sağlar.

-Akromion yüksekliği: Her bir skapula ile yer arasındaki vertikal uzaklık değerlendirilir.
-Skapula – omurga mesafesi: Her bir skapulanın inferior açısından, kendisine en yakın torasik vertebranın prosesus spinosuna horizontal uzaklığı değerlendirilir.
-S1 – akromion mesafesi: Sağ ve sol akromionun apeks noktaları ile S1 vertebrası arasındaki uzaklık değerlendirilir.
-Biakromial çap: Sağ ve sol akromion arasındaki mesafe hasta ayakta dururken antropometre ile ölçülür.
-Omuz kuşağındaki asimetri: Bu test skapula açılarındaki (a) asimetriyimdeğerlendirir. Biakromial çap (o) ve akromion yükseklikleri (h) değerlendirildikten sonra açı: h/o Arc Sin= a formülü ile hesaplanır.
-ASIS yükseklikleri: Her iki taraftaki anterior superior iliac spine ile yer arasındaki mesafe vertikal olarak değerlendirilir.

-Alt ekstremite uzunluğu: Supin pozisyonda ASIS’den ayak bileğinin medial malleolü arasındaki mesafe ölçülür.
-Gövde asimetrisi : Gövde açısının asimetrisi skolyometre ile ayakta ya da otururken öne eğilme pozisyonunda değerlendirilir.
-Gibozite yüksekliği: Öne eğilme testinde, sırttaki yükseklik farklılıkları 0’dan başlayan iki cetvel ile değerlendirilir.
-Kol dirsek mesafesi: Aynı horizontal çizgi üzerinden, maksimum konkav noktadan rijit bir cetvel ile gövde-kol mesafesi ölçülür. İki taraftaki farklılık asimetri olarak değerlendirilir.

3. Fonksiyonel testler: Öne ve yana eğilme testleri ile omuz kuşağının fleksibilitesi vücuttaki fonksiyonel dengesizliği, temel olarak da gövdenin hareket açıklığını belirlemede kullanılır.

4. Röntgen Değerlendirmesi (Cobb açısı): Skolyoz açısını röntgen üzerinden ölçmek en yaygın kullanılan yöntemdir. Eğrinin büyüklüğünü ölçmede en sık Cobb açısı kullanılır. Standart olarak ayakta dururken çekilmiş posteroanterior omurga radyografisi üstünden ölçüm yapılır.

Skolyozun sınırlarını belirlemek için en büyük deviasyonu olan vertebranın üst çizgisine paralel bir çizgi çizilir. Benzer olarak alt sınır için, en alttaki vertebraya paralel bir çizgi çizilir. Bu iki çizgiye paralel vertikal çizgiler çizilir ve iki çizgi arasında kalan açı ölçülür. Bu açı skolyoz açısı (Cobb açısı) olarak tanımlanır.


Adolesan İdiopatik Skolyozda Progresyon

Adolesan idiopatik skolyoz teşhisi konulduğunda, skolyoza neden olabilecek sekonder bir faktör olup olmadığı ve eğrinin ilerleyip, ilerlemeyeceği belirlenmelidir. Eğrinin ilerlemesinde 3 temel faktör rol oynar. Bunlar; cinsiyet, büyüme potansiyeli, teşhis konulduğu zamanki eğrinin derecesidir. Kız çocuklarında eğriliğin artma riski erkek çocuklarına göre 10 kat daha fazladır. Ne kadar fazla büyüme potansiyeli ve büyük eğri varsa o kadar fazla progresyon riski mevcuttur. Büyüme potansiyelinin değerlendirmesi Tanner evrelemesi veya Risser bulgusu ile yapılır. 

Risser bulgusu: Derecelendirme iliac apofizin kemik füzyonuna göre 0-5 arasında yapılır.

İlk teşhisteki eğriliğin derecesi progresyon riski için önemli bir belirleyicidir. Büyük eğrilikler daha fazla progresyon riski taşımaktadır. 13 - 15 yaşları arasında 20 – 29° eğrilikler % 40, 20°‘ den az eğrilikler % 10 progresyon göstermektedir. 30 - 59° arasındaki skolyozlarda ise risk % 60’a çıkmaktadır. 60°’nin üstünde ise progresyon riski % 90’lara yükselmektedir. Eğriliğin paterni ve yeri de skolyozun progresyon riskini etkilemektedir. Çift eğrilikler, tek eğriliklere göre daha yüksek progresyon riskine sahiptir. Torasik eğrilikler lomber eğriliklerden daha fazla progresyon gösterirler. Tedavi edilmeyen adolesan idiopatik skolyozun kemik maturasyonu tamamlanıncaya kadar progresyon göstereceği düşünülmektedir. 30°’ nin altındaki eğriliklerde kemik maturasyonu tamamlandıktan sonra artış olmamaktadır. 30-50°’ler arasındaki eğriliklerde ise yaşam boyunca 10-15° artış görülmektedir. 50°’nin üstündeki eğiliklerde ise maturasyon tamamlandıktan sonra yılda 1° kadar progresyon olduğu 11 saptanmıştır. Pek çok olguda 100°’ye kadar pulmoner fonksiyonlar etkilenmemektedir.


Skolyoz Belirtileri 

·        Omurganın sağ ya da sol tarafa doğru eğilmesi,
·        Omurgada gözle görülebilen kavis,
·        Omuz ve kalçada asimetri,
·        Dik durmada zorluk çekme,
·        Nefes darlığı,
·        Yorgunluk,
·        Yürümede yaşanan problemler,
·        Sırt, bel ve omuz ağrısı,
·        Kıyafetlerin vücuda tam oturmaması.

Paraspinaller-intercostal kaslar

► Konveks taraftaki kaslar zayıf ve uzamış
► Konkav taraftaki kaslar ise güçlü ve kısadır.

Scapular kaslar

► Konkav taraftaki kaslar zayıf ve uzamış
► Konveks taraftaki kaslar ise güçlü ve kısadır.

Nadir de olsa çocukluk çağında çabuk yorulma ve bel ağrısından şikayetle başvurabilirler. Şiddetli vakalarda kostaların iliak kanat üstüne yaptığı basınç nedeni ile belde ağrı olabilir. Solunum kapasitesindeki azalma nefes darlığına yol açabilir. Karın içindeki sıkışma kendisini gastrointestinal şikayetlerle gösterebilir. Hafif vakalarda ise semptomlar orta yaşlara kadar ortaya çıkmaz. Vakaların çoğunda rotasyon, konveksitenin olduğu yöndedir. Toraksta asimetri oluşur. Konveksite tarafındaki omuz yukarı ve öne kayar. Genel vücut yapısı, omuz yüksekliği asimetrisi, belin iki tarafındaki kıvrımların eşit olup olmadığı ya da kalçada asimetri varlığı değerlendirilmelidir. Bacak uzunluk farkları, pelvik obliklik yapısal olmayan skolyozu gösterebilir ve kısa olan bacağın altına destekle fark giderilerek skolyoz ortadan kaldırılabilir.

Klinik Değerlendirme

Hikaye

Hastanın yaşı ve cinsiyeti kaydedilir, deformitenin fark edildiği yaş ve nasıl fark edildiği artıp artmadığı, aile öyküsü sorgulanır. Deformite, ağrı, nörolojik semptomlar, kardiyopulmoner problemler ve fonksiyonel komplikasyonların varlığı araştırılır. Adölesan idiyopatik skolyozlularda ağrı çok sık görülmez. Ancak çok ileri lomber idiyopatik skolyozlu hastalarda kas güçsüzlüğü ve yorgunluğa bağlı ağrı gelişebilir. Ağrının ön planda olması durumunda spondilolizis, spondilolistezis, Scheurmann hastalığı, gergin omurilik, kemik veya spinal kord tümörleri öncelikle akla gelmelidir. Bu hastalarda respiratuar semptomlar genellikle sık görülmez. Nörolojik defisitler nadiren görülür. Herhangi bir nörolojik defisit saptanırsa, ya da sol torakal eğrilik varsa ileri radyolojik tetkiklerle nöral yapılar değerlendirilmelidir. Normalde adelösan idiyopatik skolyozda torakal eğriliğin apeksi sağdadır. Matüritenin saptanabilmesi için ilk adet tarihi, pubik ve aksiller kıllanma sorgulanır. Kızlarda pubik kıllanma ve meme gelişimi, hızlı büyümenin başlangıcından hemen önce görülür. Aksiler kıllanma her iki cinste de büyüme hızının azaldığını göstermektedir. Menarş da hızlı büyüme döneminin yavaşladığını göstermektedir. Erkeklerde ise pubik kıllanma hızlı büyüme döneminden daha önce meydana gelmektedir. Aksiler kıllanma her iki cinste büyüme hızının azaldığını göstermektedir.

Fizik Muayene

Konjenital omurilik patolojisi olan hastalarda spinal deformite beklenilen bir durum olduğundan genellikle klinik takiplerde tanı konulabilir. İdiyopatik spinal deformitelerde ise tanı genellikle geç konulmaktadır. Spinal deformite ile gelen bir hastanın hikaye ve fizik muayenesi spinal deformitenin sekonder sebeplerini ayırt etmede çok yardımcıdır. Aile hikayesi, menstrüasyon durumu, ağrı varlığı, nörolojik değişiklikler, bağırsak ve mesane disfonksiyonları sorgulanmalıdır. Nörolojik bulgular ve ağrının şiddeti deformitenin şiddeti konusunda fikir verir. Fizik muayenede skolyoz olgularında Tanner aşaması ve nörolojik muayene tam olarak yapılmalıdır. Spinal deformiteli bir olgu ele alındığında sırasıyla aşağıdaki durumlar değerlendirilmelidir:


1. Yaş: Yaşamın ilk on yılında nöral hasar riski yüksektir. Bu nedenle bu yaş gurubunda MRG ile nöral yapıların gösterilmesi zorunludur.

2. Cinsiyet: İdiyopatik skolyoz cinsiyet farkı göstermemesine rağmen kızlarda ilerleme olasılığı erkek çocuklara göre altı kat daha fazladır.
3. Yürüme: Hastanın muayene odasında yürüyüşü izlenmelidir. Cerrah ataksik yürüyüşü, ağrılı veya nöral hasara bağlı yürüyüşü incelemeli ve yürüme dengesini gözlemlemelidir.
4. Ağrı: İdiyopatik skolyozlu olgularda aynı yaş gurubundaki çocuklardan farklılık göstermez. Daha önceden olmayan bir ağrının görülmesi veya şiddetlenmesi nöral bir hasarı akla getirmelidir.

Muayeneye ayakta ve arka yüzden başlanır. Spinal balans iki yolla anlaşılır.

1.      İnion veya vertebra prominensten bir çekül sarkıtılır. Oluşan çizgi ile doğum yarığı arasındaki mesafenin 2 cm’den fazla olması idiyopatik skolyoz ve nöral bir hastalığı düşündürmelidir.
2.     Toraksın maksimum genişlik bölgesinden çizilen bir çizgi ile doğum yarığı arasındaki mesafe ölçülür. Ölçülen bu değer gövde dekompanzasyonu gösterir.

İnspeksiyonla hasta omuz yükseklikleri arasında simetri, gövde simetrisi değerlendirilir. Palpasyonla spinöz prosesler servikalden sakruma kadar palpe edilerek, skolyozun derecesi ve rotasyonun düzeyine bakılır. Ayrıca eksik spinöz prosesin olup olmadığı değerlendirilir.

Skolyoz koronal plan patolojisi olarak bilinse de, üç boyutlu düzlemde gelişen bir bozukluktur. Lateral planda rotasyona bağlı torakal kifoz ve lomber lordozun kaybı görülebilir.

Hastanın sagittal planda değerlendirilmesi şu açılardan önemlidir:

1.      Torakal kifoz idiyopatik skolyozların aksine nörolojik bozukluğu olan hastalarda daha fazla görülür.
2.     Sagittal dengenin bozulması ağrının oluşmasında önemli bir nedendir. Cerrahide amaç koronal planda düzelmeyi sağlamanın yanında sagittal planda da fizyolojik yapıya en yakın dengeyi sağlamaktır.
3.     Sagittal denge bozuklukları vertebralar dışında kalça ve bacak problemlerinin bir sonucu da olabilir. Bu nedenle sagittal dengesi bozuk olgularda koronal düzlemde kalça simetrisi ve bacak boyları değerlendirilmelidir.


Adams testi: Öne eğilme testi kabaca skolyoz tanısı koymada hızlı ve etkili bir muayene şeklidir. Bu test için hasta her iki elini birleştirip sırtı yere paralel olacak şekilde aşağı sarkıtır. Muayene eden hekim yandan ve arkadan sırtta oluşan kamburu inceler. Skolyometre ile bunun yer düzlemine göre açısını ölçer. “Kaburga Kamburu” olarak ifade edilen bu eğrilik 10 dereceden fazla ise bunun radyolojik olarak değerlendirilmesi gerekir. Konjenital skolyoz olguları dışındaki patolojilerde %90’dan fazla torakal tümsek kısım sağdadır. Kaburga kamburu açısının miktarı ile skolyozun derecesi doğru orantılıdır. Adams testi ile şu parametreler değerlendirilir:

1. Trunkal rotasyon: Bunun değerlendirilmesi için spinöz proseslerin üzerine yerleştirilen bir skolyometre kullanılır. Skolyoz olgularında bu değer genellikle yedinin üstündedir.
2. Farklı etiyolojilere bağlı skolyozlarda, bu test idiyoptiklerden farklı olarak ağrılı olabilir.
3. Sagittal kontur: Torakal kifoz Scheurmann ve osteokondrozis gibi olgularda önemli oranda artar.

Nörolojik Muayene

İdiyopatik skolyoz tanısı koyabilmek için, deformiteye sebep olabilecek nörolojik nedenleri elimine etmek gerekmektedir. Nörolojik muayene reflekslerle başlar. Abdominal reflekslere bakmak gerekir. Refleksler bir tarafta var bir tarafta yoksa ileri araştırma gerekir, skolyozu olan normal hastalarda bu bulguya rastlanmaz. Tüm kadranlarda refleks yokluğuna rastlanılabilir. Patellar ve aşil tendon refleksleri simetrik olmalıdır. Kas gücü muayenesi ve dört ekstremite hareket açıklığı mutlaka yapılmalıdır. Ekstremitelerin anormal postür ve duyu açısından muayene edilmelidir.

Skolyozun Seyri

Skolyoz ve diğer spinal deformitelerde progresyonu belirleyen en önemli unsur kemik matürasyonudur. Skolyoz olgularında matürasyonla birlikte bir diğer faktör de eğriliğin derecesidir. Kemik matürasyonu Risser ve Tanner‘in derecelendirmeleri ile değerlendirilir. Risser derecelendirmesi, iliak apofiz kemik füzyonuna bakılarak iskelet matürasyonu hesaplanır. İliak kemiklerde füzyon anterolateralden başlayarak posteromedial iliak kemik boyunca uzanır. Bu füzyon hattı 0’dan 5’a kadar numaralandırılarak matürasyon değerlendirilir. Weinstein ve Lonstein, eğriliğin doğal seyri ile ilgili literatürde en geniş kapsamlı çalışmayı yapmışlardır. Bu çalışma sonucunda AİS’lu olgularda eğriliğin derecesi 80 dereceye ulaşmadığı sürece skolyoza bağlı solunum problemleri gelişmemiştir. Hafif ve orta düzey skolyozu olan olgularda bel ve sırt ağrısı aynı yaş grubu normal popülasyondan farklılık göstermemektedir. Yine bu olguların ortalama yaşamları kendi yaşıtlarıyla aynıdır. İleri düzey skolyozu olan olgularda pulmoner ve kardiyak problemlere bağlı olarak ortalama yaşam kısalmaktadır. Konjenital spinal deformitelerin doğal seyri, AİS’ların doğal seyrinden oldukça farklıdır. Bu olgularda spinal deformite daha hızlı ilerlemekte ve nöral semptomlar daha progresif olarak ortaya çıkmaktadır. Bu grupta tek taraflı segementasyon defektleri hem daha hızlı hem de progresif ilerleme gösterir. Konveks hemivertebra ile birlikte ansegmente bar en ciddi klinik tabloyu oluşturur. Bu grubun en az ilerleyen patolojisi blok vertebrayla birlikte olan skolyozlardır. Konjenital spinal deformiteler gebeliğin 6. haftasında gelişen patolojilerdir. Bu dönemde konjenital spinal deformitelere renal, kardiyak, dermatolojik birçok problem eklenir. Bütün bu bozukluklar progresif ilerleyen spinal deformitenin kliniğini güçleştirdiği gibi, cerrahi koşullarını da ağırlaştırmaktadır. 


İdiopatik Skolyozun Doğal Seyri
İdiopatik skolyozun doğal gidişini bilmek tedaviyi planlama açısından önemlidir. Eğrilikte ilerlemeden bahsedebilmek için 5 ve 10 derecelik artışların olması gerekir. Tedavi planlanmadan önce eğriliğin derecesi ve hastanın kalan büyüme potansiyeli bilinmelidir. İskelet matüritesinin radyolojik olarak saptanması için iliak kanat apofizinin kemikleşmesini değerlendiren Risser bulgusu kullanılmaktadır. İliak kanat apofizinin ossifikasyonu lateralden başlayarak mediale doğru devam eder. Buna göre, iliak kanat 4 eşit kadrana ayrılır. Risser 0’da hiç ossifikasyon görülmemektedir. Risser 4’de ise kadranların dördünde de apofiz kemikleşmesi görülür. Risser 5 apofizin iliak krista ile kaynaşmasıdır. Risser 4 spinal büyümenin sonunu, Risser 5 ise boy uzamasının sonunu göstermektedir. Risser 0 ve 1 olan hastalar büyüme rezervlerinden dolayı ciddi risk altındadırlar. Özellikle kız çocukları için büyümenin pik yaptığı dönem (peak height velocity) göz önünde tutulmalıdır. Bu dönem kız çocuklarının menarş görmelerinden 6 ay önceki dönemdir. Bu dönem skolyozdaki ilerlemenin en hızlı olduğu dönemdir. Büyümenin pik yaptığı dönem menarş ile sonlanır ve büyüme bu dönemden sonra giderek yavaşlar. Bunnel ve Lonstein’a göre Risser işareti 0, eğriliği 20-30 derece olan hastaların %70’inde 5 derece ve üzerinde artış görülür. 

AİS’da Yaş ve Eğrilik Derecesine Göre İlerleme İhtimali
Eğrilik açısı                 [b]10-12 yaş                        [/b]13-15 yaş                    16 yaş
<19                               %25                                       %10                          %0

20-29                            %60                                       %40                          %10

30-59                            %90                                        %70                          %30
>60                               %100                                       %90                          %70


RADYOLOJİK İNCELEME

Spinal deformiteli bir olguda ayakta çekilecek bir direkt grafi ile kabaca tanı konur. Ancak bu patolojinin detaylarının anlaşılabilmesi, kemik patoloji düzeyi, nöral yapılardaki etkilenme ve deformitenin fleksibilitesinin anlaşılması için dinamik grafilerin çekilmesi gerekir. Bu hastalarda öncelikle bütün spinal aksı içine alacak ayakta ön-arka ve yan düzlemde skolyoz grafisi, fleksibiltesini görmek için yana eğilme grafileri çekilmelidir. Kemik patolojileri detaylı göstermesi için bilgisayarlı tomografi ile birlikte günümüzde deformite olgularında standart bir görüntüleme şekli olarak üç boyutlu tomografi çekilmesi kemik yapıyı ve füzyon segmentlerini değerlendirmede yardımcı olmaktadır. Aynı zamanda planlanacak cerrahi tedavinin şekli ve seviyeleri konusunda da yardımcı olmaktadır. BT miyelografi ise kemik yapı ile birlikte, spinal kanal içi patolojilerde de önemli bilgiler verebilir. Özellikle konjenital deformitelerde vazgeçilmez bir tanı aracı da MR’dır. Konjenital olgular, kemik patolojileri ile birlikte önemli nöral bozukluklar da içerebilmektedir. Bunun yanı sıra diğer organ patolojilerinin de değerlendirilmesi için MRG’ye ihtiyaç doğmaktadır. AİS’lu olgularda ilk tanı aşamasında direkt grafi ve BT ile birlikte diğer patolojileri ekarte etmek amacıyla MRG çekilmesi doğru bir yaklaşımdır. Ancak bu olguların uzun süren takip dönemlerinde skolyoz grafileri yeterli olabilmektedir. Buna rağmen ani veya hızlı gelişen nöral bozukluklarda MRG çekilmesi gerekebileceği unutulmamalıdır. Konjenital deformiteli olgularda daha fazla olmak üzere, spinal deformitelere genitoüriner sistem patolojileri eşlik edebilir. Bu durumda üriner sistemin ultrasonografi veya piyelografi ile değerlendirilmesi gerekebilir. Spinal sistem kalça ile bir bütün çalışır. Bu nedenle hastaların pelvis grafileri ile değerlendirilmeli, gerektiğinde ise kalçanın MRG ile incelenmesi gerekebilir.


Eğriliğin Ölçümü

Eğriliğin derecesinin belirlenmesinde Cobb metodu standart ölçüm yöntemi olarak kabul edilir. Ölçüm end (uç) vertebraların tespiti ile başlar. Sefalik end vertebranın üst, kaudal end vertebranın alt yüzeyleri, eğrilikte en fazla eğime sahiptirler. Eğriliğin konkav kısmında intervertebral aralık, sefalik end vertebranın üstünde geniş, altında ise dardır. Kaudal end vertebrada ise bunun tersi geçerlidir. End vertebralar tespit edildikten sonra, üst end vertebranın üst end plağına ve alt end vertebranın alt end plağına dik hatlar çizilir. Bu çizgilerin arasında oluşan açı Cobb açısıdır.


Vertebra Rotasyonunun Ölçümü

Direkt ön-arka radyografide vertebral rotasyonun belirlenmesinde Pedriolle ve Nash-Moe metodları en yaygın kullanılan yöntemlerdir. Pedriolle metodunda, şeffaf torsiyometre radyografi üzerine yerleştirilir. Apikal vertebranın kenarı ile rotasyona uğramış pedikülü işaret noktalarını oluşturur. Bu yöntemle 30 dereceden küçük olan rotasyonlar bile değerlendirilebilir. Ancak, enstrümantasyon kullanılan cerrahilerden sonra apikal vertebranın ölçüm noktaları rod ya da çengeller ile süperpoze olduğundan, bu yöntemle ölçüm yapmak güçleşebilir. Nash-Moe metodunda ise, ön-arka radyografide, pedikül ile vertebra korpusunun merkezi arasındaki ilişki incelenir. Buna göre rotasyon 5 evreye ayrılır:

Evre 0: Her iki pedikül simetriktir.
Evre I: Konveks pedikül vertebra korpusunun kenarına kadar gitmiştir.
Evre II: Evre I ile III arasındadır.
Evre III: Konveks pedikül vertebra korpusunun merkezindedir
Evre IV: Konveks pedikül orta hattı geçmiştir.

Skolyozun Solunuma Etkileri

İdiyopatik skolyoz göğüs kafesinin şeklini ve mekaniklerini direk etkileyen bir spinal deformitedir. Göğüs kafesinin morfolojik değişiklikleri torasik or ganlarda yer değişikliğine yol açmakta ve büyüme evresi esnasında akciğerleri etkilemektedir. Torakal omurganın eğriliğe dahil olması pulmoner fonksiyon bozukluğunun sorumlularındandır. 


Skolyozda Pulmoner Yetersizliğin Patofizyolojisi

İdiyopatik skolyozlu hastalarda pulmoner yetersizlikten sorumlu mekanizmalar:

o  Göğüs kafesinin hacminde azalma
o  Torasik duvarın azalmış hareketliliği
o  Aktivasyon paterni ve mimari dizilimlerin deforme olmasına bağlı olarak pulmoner kasların etkinliğini kaybetmesi olarak ele alınabilir.

Skolyozlu Hastalarda Egzersiz Kapasitesi: Skolyozlu hastalarda egzersiz testi sırasında solunum adaptasyonu olarak solunumun artmış iş yükünü minimale indirmek için solunum frekansının arttırılıp, tidal hacmin azaltılması gözlenmektedir. Şiddetli skolyozu olan hastalarda pulmoner sistem limitasyonu söz konusudur. Azalmış inspiratuar kapasite, solunum frekansındaki artış, solunum iş yükündeki artış ve solunum kaslarında yorgunluk dikkati çekmektedir. Ilımlı skolyozu olan hastalarda ise semptomlar ventilatuar limitasyondan çok fiziksel yetersizliğe bağlı olarak gelişmektedir. Cobb 45°< olan skolyozlu hastalarda bazal statik durumda ventilatuvar parametreler sağlıklı kontrol grubu ile aynı olabilmekte, test sırasında ise eforla birlikte tolerans azalabilmektedir. 100° nin üzerinde Cobb açısına sahip hastalarda ise azalmış egzersiz kapasitesine pulmoner arter basıncındaki artış ve pulmoner hipertansiyon eşlik edebilir. 

Skolyozu Olan Hastalarda Solunum Paterni: Skolyozu olan hastalarda özellikle derin solunum sırasında belirgin asimetri gözlenmektedir. İnspirasyonda limitli ekspansiyona rastlanabilir. Oskültasyon genellikle normaldir. Her iki tarafta olmakla birlikte özellikle konkav tarafta havalanmanın daha az olması inspirasyonda konkav tarafın hareketliliğinin daha az gözlenmesini sağlamaktadır. Solunum paterni ileri dereceli skolyozu olan hastalarda istirahat, aktivite ve uyku sırasında daha net ve önemli derecede değişiklik göstermektedir. Solunum frekansında artma dikkat çekicidir. Hastalar normalden 2 kat daha fazla inspiratuar efor harcama ihtiyacı duyar. Bu normalden fazla trans-diafragmatik basınç ile başarılır. Ekspiratuar kasların disfonksiyonu tam bir ekshalasyonu da sağlayamaz. Abdominal ekspiratuar kasların daha fazla katkısına gereksinim duyulur. Abdominal kaslar ekshalasyon sırasında intra-abdominal basıncı arttırarak inhalasyona yardım eder. Solunumun iş yükü artar. Düzenli solunum için pulmoner kaslarda yorgunluk ve pulmoner yetmezlik kaçınılmaz olacaktır.

Skolyoz ve Uyku: Skolyozlu hastalarda uyku sırasında özellikle REM uykusunda desaturasyona bağlı olarak santral hipopne ve apneye rastlanmıştır. 


Prognoz

Skolyozun prognozu, hastanın yaşı ve kemik büyümesinin aşaması kadar ciddiyetine de bağlıdır.

İnfantil skolyoz, vakaların %80'inden fazlasında tedavi gerektirmeden kendiliğinden düzelir. Geri kalan %20'de ise skolyoz ilerler ve uzun süreli, karmaşık tedavi gerekebilir. Progresif infantil skolyoz tedavi edilmezse ciddi restriktif akciğer hastalığı ortaya çıkabilir; bu, ortopedik bir durumun potansiyel olarak yaşamı tehdit eden birkaç komplikasyonundan biridir.

Adölesan skolyozu çok daha iyi huylu bir seyir izler. Cobb açısı 20°'ye eşit veya daha küçük olan ergenlerde ilerleme olasılığı %10 ila %20 aralığındadır. Çocuklarda olduğu gibi adölesanlarda da skolyoz ne kadar belirginse ilerleme olasılığı o kadar yüksektir: Skolyotik eğriliği 20°'yi aşan adolesanlarda kemik durumu olgunlaşmamışken ilerleme olasılığı %70 veya daha yüksek olabilir.

Büyümesi durmuş hastalarda 30°'nin altındaki skolyozlar genellikle stabil kabul edilebilirken, 30°'nin üzerindeki skolyozların yılda yaklaşık 1° ilerlemesi beklenebilir. Herhangi bir bireyde skolyozun seyri güvenilir bir şekilde tahmin edilemez, çünkü hala tanımlanamayan faktörler bu süreçte büyük bir rol oynuyor gibi görünmektedir.

Adölesan skolyozu belirgin şekilde daha iyi huylu bir seyir izler. Cobb açısı 20°'yi geçmiyorsa, ilerleme olasılığı sadece %10 ila %20'dir.

İdiyopatik skolyozu olan orta yaşlı hastalarda, ameliyat geçirmiş olsun ya da olmasın, yüksek disk dejenerasyonu sıklığı ve hafif sırt ağrısı vardır. Bununla birlikte, ikinci problemlerin, bu hastaların yaşam kalitelerine ilişkin algıları üzerinde önemli bir zararlı etkisi yoktur; yaşam kalitesi, ağrı, işlevsel durum ve zihinsel sağlık dahil olmak üzere birçok alanda iyilik halinin bir bileşimi olarak tanımlanır.


TEDAVİ

Skolyozlu hastalarda literatürde karşımıza çıkan tedavi yaklaşımlarını özetlemek gerekirse;

• Cobb açısı 0-10 olan eğrilikler gözlem ile,
  
• Cobb açısı 10-20 olan eğrilikler gözlem ve egzersiz ile,
  
• Cobb açısı 20-40 olan eğrilikler korse ve egzersiz ile takip edilmekte,
  
• Cobb açısı 40-45 ve üstü olan eğrilikler tercihe bağlı olarak cerrahiye gidebilmektedir.
  
• Cobb açısı 60 ve üstü olan eğrilikler Cerrahi + traksiyon ile.
  

HASTA EĞİTİMİ

►Erken tanı çok önemlidir.
►Uygun tedavi seçenekleri hakkında bilgi verilmelidir.
►GYA adaptasyonu, vücut imajının düzeltilmesi, doğru pozisyonlanmanın öğrenilmesi,
(Tek omuzda ağır çanta taşınması, asimetrik sporlardan hareketlerden kaçınma,düzgün postürün korunması, minder kullanma)


EGZERSİZLER:

I.Genel kuvvetlendirme egzersizleri: Postür egzersizleri, Germe egzersizleri, Ağırlık aktarımı, Solunum egzersizleri
II.Bennet Protokolü
III.3 Boyutlu Skolyoz Egzersizleri

ORTEZLEME
TRAKSİYON
ELEKTRİK STİMÜLASYONU:
Özellikle konveks tarafa yapılarak konkav taraftaki basınç azaltılır.
Elektrodlar, cilt üzerine yerleştirilebileceği gibi, cerrahi olarak implante de edilebilir. Uyarı gece boyunca verilir.
Endikasyonları:
İskelet gelişmesi tamamlanmamış, 10-40 arasında eğriliği olan idiopatik skolyozlu çocuklar

BİOFEEDBACK
ALÇI KORREKSİYON
MANİPÜLASYON
 
Korse Kullanımı:

Skolyozun konservatif tedavisinde korseleme altın standarttır. Egzersizler ve elektrik stimülasyon korselemeden sonra konservatif tedavide en çok kullanılmış tedavi modaliteleridir. Korseleme dışındaki konservatif yöntemlerden hiçbirinin skolyotik eğri üzerine etkili olduğuna dair kesin bilimsel veriler yoktur.

Korseleme konservatif tedavide 100 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır. Korselerle tedavinin primer amacı eğrinin ilerlemesinin önlenmesi, sekonder amacı ise deformitenin düzeltilmesidir. İnfantil idiopatik progresif skolyozlu hastalar kalp ve akciğer fonksiyonları açısından risk altındadırlar. Bu hastalarda korse tedavisinin progresyonu önlediği, stabil kalmalarını sağladığı ve skolyozun doğal seyrini değiştirdiği saptanmıştır. Adolesan idiyopatik skolyozlu hastalar ise genellikle benign bir gidişe sahiptirler, ilerleyen skolyoz nedeniyle kardiyopulmoner morbidite ve mortaliteye sahip değillerdir. Bu hastalarda korse tedavisinin amacı iskelet matüritesine kadar veya adolesan dönemdeki hızlı büyüme sürecinde eğrinin kontrolüdür. Adolesan idiopatik skolyozlu hastalarda ikinci amaca genellikle ulaşılamaz çünkü korseyle ulaşılan iyilik hali korse bırakılınca eski haline döner.

25-40 derece eğriliği olan immatür hastaların (< Risser 3) hastaların korse kullanım endikasyonu vardır. Korse kullanımının başarısından bahsedebilmek için maturasyon tamamlanıncaya kadar mevcut eğriliği 45 derecenin altında tutması gerekir. Risser işareti 0 ile 2 arası, mevcut eğriliği 25-40 derece olan hastalarda korse kullanımı önerilmiştir.

Lonstein, Milwaukee tip korse kullanan 1020 adolesan idiopatik skolyozlu hastanın %78’de 1-4 derece arasında azalma tespit ederken olguların %22’de cerrahi ihtiyaç duyulduğunu bildirmiştir. Eğrilikleri 36-45 arası değişen 51 olgunun Boston tipi korse ile izlendiği Katz’ın serisinde hastaların %61’de başarı sağlanırken %31’de cerrahi gerekmiştir. Milwaukee, Wilmington, Spine-Cor ve Boston tip korselerin diğer tip korselere göre üstünlüğü görülmektedir. Ana eğriliklerin %85 oranında minör eğriliklerin %33 oranında düzeldiğini belirtmiştir. Korseler günde ortalama 18-23 saat kullanılmalıdır. Part time ya da gece süresince kullanılan korselerin de eğriliği 35 derecenin altındaki hastalarda etkin olduğu belirtilmiştir. 35 derece ve üzerinde eğriliği olana hastalarda full-time korse kullanılmalıdır. Korse büyümenin tamamlandığı sürenin sonuna kadar kullanılmalıdır. Bo