Travmatik Beyin Hasarlı Hastalarda Kognitif Rehabilitasyon Programı ile Alınan Sonuçların Değerlendirilmesi

 

ÖZET: Travmatik beyin hasarına bağlı olarak ortaya çıkan kognitif bozukluklar hem tedavi güçlükleri, hem de uzun süreç nedeniyle rehabilitasyon profesyonelleri için en zor sorunlardan biridir. Travmatik beyin hasarlarının hemen tamamı lokalizasyonu ve doku kaybının genişliğine bağlı olarak çeşitli kognitif bozukluklarla birlikte seyretmektedirler. Bu fonksiyonlar, zaman içinde bir ölçüde düzelse de, büyük çoğunluğu kognitif rehabilitasyona gerek duymaktadır.          

Bu çalışmanın amacı, travmatik beyin hasarı geçirmiş hastaların kaybettikleri kognitif fonksiyonlarını tespit etmek ve kognitif rehabilitasyon programı ile bu fonksiyonların ne ölçüde düzeltilebildiğini değerlendirmektir. Henüz bir standart yaklaşım sağlanabilmiş olmadığından kognitif rehabilitasyon programları çok çeşitli yöntem ve stratejileri içermektedir ve son yıllarda önemi gittikçe artmaktadır.

Çalışmamızda çeşitli nedenlerle travmatik beyin hasarı geçirmiş 17 hasta değerlendirildi ve 20 günlük kognitif rehabilitasyon programı uygulandı. Program başında ve sonrasında Ross Bilgi İşleme Değerlendirmesi, Rancho Los Amigos Kognitif Düzeyler Skalası ve Mini Mental Durum testleri kullanılarak yapılan değerlendirmelerden alınan sonuçlara göre hastaların kognitif düzeylerindeki gelişme istatistiki olarak anlamlı bulundu.

Anahtar Kelimeler: Travmatik beyin hasarı, kognitif değerlendirme, kognitif rehabilitasyon.

 

SUMMARY: Cognitive dysfunctions are among the major problems of patients with traumatic brain injury. These dysfunctions are related to the size and the localization of the injury. Most of the cognitive problems need rehabilitation while few recover spontaneously.

The aim of the study was to determine the cognitive deficits of the patients with traumatic brain injury and to assess the efficacy of the cognitive rehabilitation program. Cognitive rehabilitation programs consist of various methods but a standart approach does not exist yet.

The cognitive levels and rehabilitation potentials of 17 patients with trau- matic brain injury who were admitted to an inpatient unit were evaluated. The Mini Mental Examination Scale, Ranco Los Amigos Levels of Cognitive Functioning and Ross Information Processing Assessment were applied to the patients, both before and after cognitive rehabilitation program. According to the results obtained at the end of the 20 days of cognitive rehabilitation program, a statistically significant improvement was observed in the cognitive functions of the patients.

Keywords: Traumatic brain injury, cognitive evaluation, cognitive rehabilitation.

 

* GATA Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı

 

GİRİŞ

Travmatik beyin hasarı (TBH) dünyanın içinde bulunduğu hızlı sosyal, ekonomik ve teknolojik gelişime paralel olarak sıklığı gittikçe artarak; gerek tıbbi, gerekse sosyal olarak etkilerinin ağırlığı nedeniyle ciddi bir sağlık problemi ve aynı zamanda bir sosyal olgu olarak karşımıza çıkmaktadır.

 

TBH beynin maruz kaldığı bir güç dolayısıyla nörolojik fonksiyonlarında geçici veya kalıcı bozukluklar oluşması olarak tanımlanabilir(1). TBH akut olarak beyindeki nöronal aktiviteyi bozar; oksidatif metabolizmayı ve kan akımını  değiştirir. Hasar gören beyinde nörotransmitter ve nöroendokrin aktivitesindeki değişiklikler davranışsal değişikliklerle ilişkilidir ve uyanıklık, mizaç ve bilinçteki anormalliklere zemin hazırlar(2). TBH’lı hastaların 20/100.000 ile 45/100.000’i şiddetli-ılımlı fiziksel, kognitif veya nöro-davranışsal sekellere maruz kalmaktadır. Kognitif kayıpların tipi yaralanmanın yeri, şiddeti, yaralanma şekli, kaybedilen doku ile yakından ilgilidir. Kayıplar sıklıkla yaygın ve kişiyi sosyal olarak kısıtlayıcı olmakta nadiren tek bir fonksiyonla sınırlı kalmaktadır. Bölgesel olarak kognitif fonksiyonlar ve görülen bozukluklar Tablo 1’de görülmektedir. Bu hastalarda en çok gözlenen kognitif kayıplar; uyanıklık ve dikkat bozuklukları, öğrenme ve hatırlama bozuklukları, görsel-uzaysal algılama, konstrüksiyon bozuklukları ve iletişim bozukluklarıdır(3,4,5).

 

Kognitif fonksiyon kayıplarının düzeltilmesi muskuloskeletal kayıplara göre daha zordur(5). Ancak kognitif fonksiyonlar kişinin sosyal ve bireysel rollerini üstlenebilmesinin temeli olarak değerlendirildiğinde, rehabilitasyonunun kaçınılmaz gerekliliği anlaşılacaktır.

Kognitif durumları bozulmuş TBH’lı hastalarda hastanın tıbbi durumunun elverdiği en erken zamanda kognitif rehabilitasyona başlanması gerektiği görüşü gittikçe daha fazla ağırlık kazanmaktadır. Ancak erken kognitif rehabilitasyonun efektif sonuçlarını görebilmek için, hiç olmazsa merkezi sinir sisteminin metabolik olarak normalleşmesi gereklidir.

 

Bu çalışmanın amacı çeşitli sebeplerle TBH geçirmiş kişilerin, kaybettikleri kognitif düzeylerini değerlendirmek, sosyal ve bireysel rollerini oynamasında önemi olan kognitif fonksiyonların rehabilitasyonu için uygulanan programın (kognitif rehabilitasyon programı, KRP) sonuçlarını değerlendirmektir.  

 

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmaya 05.05.1998 ile 20.06.2000 tarihleri arasında kliniğimizde yatarak tedavi edilen 17 hasta alındı. Açık veya kapalı kafa travmalı hastalardan, verbal iletişimi olan, tıbbi olarak rehabilitasyon potansiyeli oluşmuş, ambule ve rehabilitasyona eşlik etmeye istekli hastalar çalışmaya dahil edildiler. Hastaların demografik özellikleri, etyoloji, TBH’nın şekli (açık, kapalı) daha evvel TBH öyküsü, bilinç kaybı, Posttravmatik amnezi (PTA) süresi, dominant hemisfer (kullandıkları ele göre), koma süresi, eşlik eden konuşma bozukluğu ve beyindeki yaralanma bölgesi ve özellikleri bilgisayarlı tomografi (CT) ile değerlendirildi.

 

Non-travmatik beyin hasarı (anoksik, toksik beyin hasarı vs), total afazik, rehabilitasyon potansiyeli oluşmamış (ambule olmayan ve vejetatif düzey) hastalar, mental retardasyon (premorbid dönemde) ile ileri demans, Parkinson ve Alzheimer hastalığı olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.

 

Her hastanın kliniğe yatışında ve 20 günlük KRP sonrasında global kognitif değerlendirmesi Rancho Los Amigos Kognitif Düzey Ölçeği (Rancho Los Amigos Levels of Cognitive Scale, RLAS)(5), ayrıntılı kognitif değerlendirmesi Ross Kognitif Durum Testi  (Ross Information Processing Assessment-2, RIPA)(6) ile yapıldı. Her hasta program başlangıcında ve bitiminde Mini-Mental Durum Testi (MMDT) (Mini Mental State Examination)(7) ile de değerlendirildi.

 

MMDT’nin uygulama zorlukları olmakla birlikte, oryantasyon ve uzak hafıza bilgilerinin geri çağrılmasını en iyi ölçen testtir ve yaygın olarak kullanılmaktadır. Birinci  bölümü dikkat, hafıza ve oryantasyonu ölçer ve sözlü cevaplara dayanır. Maksimum skor 21 puandır. İkinci bölümü sözel ve yazılı emirlere uyabilme, spontan cümle yazabilme, kompleks bir çizimi kopya edebilme yeteneğini ölçer. Maksimum skor 9 puandır. Toplam skor 30 puandır. Corrigan 15 puan altını düşük kognitif düzey, 15-26 puan orta kognitif düzey ve 26 ve üzerini yüksek kognitif düzey olarak değerlendirmektedir(8).

 

Orijinal RIPA 1986 yılında düzenlenmiş zamanla TBH’nda izlenen kognitif ve linguistik formal ve informal değerlendirmelerle birleştirilerek bu şekle dönüştürülmüştür. Bütün kognitif fonksiyonların etraflıca gözden geçirilmesi ve dikkat analizi yapılırken, diğer yandan hastanın kognitif performansı ve davranışsal profili değerlendirilmekte; ayrıca terapötik sürece de katkı sağlanmaktadır. RIPA her birinde zorluk derecesi aşamalı olarak artan 10 soru içeren 10 alt testten oluşur:

1. Anlık hafıza

2. Yakın hafıza

3. Temporal oryantasyon-yakın hafıza

4. Temporal oryantasyon-uzak hafıza

5. Uzaysal oryantasyon

6. Çevresel uyum

7. Genel bilgilerin hatırlanması

8. Problem çözme ve soyut düşünme

9. Organizasyon

10. İşitsel süreçler ve akılda tutma(6)

 

RLAS, TBH’lı hastalarda kullanılan ve hastanın kognitif fonksiyonlarla prognozunu tahmin etmede yararlanılan ve tedavi takibine elverişli bir testtir. Kafa travması sonrasında oluşan durumu nöro-davranışsal olarak yanıtsızdan amaçlı uygun davranışa kadar değişen 8 evrede inceleme imkanı verir. Basit, kolay ve gerek hastanın takibini, gerekse grup hastaların karşılaştırılması imkanını vermesi nedeniyle uygun bir testtir(5).

 

Her hasta günlük tıbbi ve psikolojik durumu da göz önünde bulundurulmak kaydıyla, 4 hafta süreyle günde 2 kez 30 dakikalık KRP’na alındı. KRP’nda hastalara hafıza, dikkat, organizasyon, resim tanıma, kavram tanımlama (eş kavramlar-zıt kavramlar), kavram geliştirme, çevresel dikkat, psikomotor beceri geliştirme, dil becerilerini geliştirme, akılda tutma, varlık ve eylem tanıma, sayılar, (kendinin) farkında olma, problem çözme, zeka alıştırmaları, toplumsal yaşam egzersizleri uygulandı. Bunların yanında hastalara, güncel hayatta karşılaşabilecekleri problemleri içeren mizansenlerle, problem çözme ve yargılama eğitimleri verildi.    

 

Bulgular SPSS for Windows 8.0 ile değerlendirildi. KRP öncesi ve sonrası değerlerin istatistiksel karşılaştırmaları için Wilcoxon testi kullanıldı. Eğitim düzeylerine göre iki gruba ayrılan hastaların KRP sonrası karşılaştırılması Mann-Whitney testi ile yapıldı. p değeri 0,05’den küçük sonuçlar anlamlı kabul edildi.

 

BULGULAR

Çalışmaya dahil edilen hastaların tamamı erkekti. Hastaların yaşları 20 - 56 yıl arasında değişmekteydi (24,8 ± 8,8 yıl). Hastaların 7’si (%41,1) sağ hemisfer, 5’i (%29,4) sol hemisfer, 4’ü  (%23,5) bilateral hemisfer yaralanması geçirmişti. 1 hasta (%5,9) diffüz aksonal yaralanma tanısı almıştı. 9 hasta (%52,9) ilkokul, 1 hasta (%5,9) ortaokul, 4 hasta (%23,5) lise ve 3 hasta (%17,6) üniversite mezunuydu. Has- taların hiçbirinde madde ve alkol bağımlılığı yoktu. 8 hasta (%47,1) ateşli silah yaralanması, 6’sı (%35,3) trafik kazası ve 3’ü (%17,6) yüksekten düşme nedeniyle yaralanmıştı. Koma süresi 2-370 gün (40,5 ± 86,09 gün) idi. Hastaların 16’sında (%94,1) sol hemisfer dominansı, 1 hastada (%5,3) sağ hemisfer dominansı mevcuttu. Hastaların PTA süresi 8-400 gün (89,23 ± 119,87 gün) idi. Çalışma kapsamında değerlendirilen 17 hastanın demografik ve etyolojik  özellikleri Tablo 2’ de gösterilmiştir.

Hastaların KRP başlanmadan önceki RLAS seviyeleri 3,88 ± 0,99 (minimum: 2, maksimum: 6), KRP sonrasında 6,44 ± 1,12  (minimum: 4, maksimum: 8) idi. Hastaların kognitif düzeylerindeki bu artış belirgin derecede anlamlı idi  (p<0,003) (Grafik 1). Hastaların RLAS ve MMDT ortalamaları KRP öncesi ve KRP sonrasında  değerlendirildiğinde, elde edilen artışın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (Tablo 3).

 

KRP başlangıcında yapılan ölçümlerle karşılaştırıldığında, program bitiminde elde edilen RIPA 1 (p<0,0004), RIPA 2 (p<0,0003), RIPA 3 (p<0,0002), RIPA 4 (p<0,0003), RIPA 5  (p<0,0004), RIPA 6 (p<0,0003), RIPA 7 (p<0,001),  RIPA 8 (p< 0,0003), RIPA 9 (p<0,0003) ve RIPA 10 (p<0,01) RIPA değerlerindeki artışlar istatistiksel olarak anlamlıydı. Hastaların KRP öncesindeki ve sonrasındaki RIPA değerleri Tablo 4’ de görülmektedir.

 

KRP sonrasında yapılan RIPA ölçümlerinde istatistiksel olarak en belirgin artış RIPA 3’de (temporal oryantasyon-yakın hafıza) tespit edildi. RIPA 3 ortalaması KRP başlangıcında 7,65 ± 2,21 iken, KRP sonrasında ortalama değeri 11,06 ± 2,82 olarak ölçüldü (p<0,0002). İstatistiksel olarak anlamlı en düşük artış değeri ise RIPA 10’da (organizasyon) kaydedildi. KRP öncesinde RIPA 10 ortalaması 9,88 ± 4,40 iken, KRP sonrasında ortalama değer 12,12 ± 4,64 seviyesine yükselmişti. (p<0,01). Hastalarımızın çıkış RLAS değerleriyle, KRP sonrası RIPA ölçümlerinde tüm alt testlerde anlamlı ilişki tespit edilirken (p<0,05), koma süresi ve KRP sonrası MMDT değerleriyle anlamlı bir ilişki tespit edilemedi (p>0,05).

 

Hastalar eğitim süreleri bakımından 8 yıl ve daha az, 9 yıl ve daha fazla olmak üzere iki gruba ayrılarak, Mann-Whitney testi ile değerlendirildi. 10 hasta 8 yıldan az, 7 hasta 9 yıldan fazla eğitim süresine sahipti. RIPA açısından değerlendirildiğinde, bu değerlerle 9 yıl ve daha fazla eğitim süresine sahip grup hem ortalama değerden, hem de 8 yıl ve az eğitim süresine sahip olan gruptan daha iyi RIPA ve MMDT değerlerine sahipti. Eğitim durumuna göre alınan sonuçlar Tablo 5’de gösterilmiştir.

 

TARTIŞMA VE SONUÇ

TBH’nda muskuloskeletal sistemin yanı sıra kognitif fonksiyonların değerlendirilmesi ve rehabilitasyonu kişinin sosyal ve bireysel rollerini yeniden üstlenebilmesi ve tüm alanlarda bağımsız olabilmesi için gereklidir.

 

Gianutsos kognitif rehabilitasyonu “lisan, hafıza ve algılama bozukluklarının tedavisi” şeklinde tanımlamıştır(9). Diller ve Gordon TBH’lı hastalarda kognitif rehabilitasyon için rehabilitasyon profesyonellerinin kullanabileceği “strateji ve beceriler”i ortaya koymuştur. Ben-Yishay ve Priganto kognitif rehabilitasyonu “günlük yaşamı idame ettirebilmek için problem çözme yeteneğinin düzeltilmesi” şekilde tanımlamaktadırlar(10). Zaman içinde kognitif rehabilitasyona ilişkin pek çok yaklaşım geliştirilmesine karşın iki model ön plana çıkmaktadır: Fonksiyonel kabiliyetin eğitimi ve sürece uyumlu rehabilitasyon(5,10).

 

Fonksiyonel kabiliyetin eğitimi, hastanın günlük yaşam veya iş yaşamına ilişkin spesifik aktivitelerin kul-lanılarak rehabilite edilmesini içermektedir.

 

Sürece uyumlu rehabilitasyon yaklaşımı ise, kognitif rehabilitasyonun spesifik konulara yoğunlaşmasını içermektedir. Bu yöntem sıklıkla dikkat, konsantrasyon, motor planlama, görsel-uzaysal algı, yargılama, hafıza ve icra fonksiyonlarını içerir. Tedavi edici egzersizler kognitif alanda önceden tespit edilmiş hedefleri karşılamaya yönelik olmalıdır. Bu rehabilitasyon yaklaşımı özellikle frontal lob disfonksiyonlarında kullanılmaktadır. Başlangıçta sık sık yardım ve dış denetimlere ağırlık verilirken, zamanla kendi kendine eğitim ve denetim ile çeşitli durumlara uyum yeteneğinin kullanılması sağlanır. Bu yaklaşım özellikle kognitif fonksiyonları kısmen korunmuş kişilerde başarıyla uygulanabilir; fakat kognitif fonksiyonları global bozulmuş kişilerde de bunun oldukça etkili olduğu bildirilmektedir. Buna rağmen pratikte en başarılı uygulamanın bu zeminde hastaların kognitif ve davranışsal profilleri ile fonksiyonel gereksinimlerinin kombinasyonu olduğu kabul edilmektedir(5,7).

 

Marshall ve ark. TBH’nda iyileşmenin olası mekanizmalarını multifaktoriyel değişkenler (muhtemelen kişinin genetik yapısından kaynaklanan değişik biyokimyasal süreçler), geçici faktörlerin rezolüsyonu, nöronal rejenerasyon, sinaptik değişimler, fonksiyonel iyileşme, yeni bilgileri öğrenme kabiliyeti sıralamaktadır(11).

 

Gianutsos nörolojik defisitli hastalarda kognitif rehabilitasyon gerekli olduğunu, ancak kognitif rehabilitasyon çalışmalarının çoğunu değerlendirme kriterlerlenin yetersizliği, olgu azlığı ve heterojen tedavi programlarının olmayışı gibi zayıf yönleri nedeniyle eleştirmektedir(9).

TBH’nın en yüksek insidansının genç erişkin grupta olduğu tespit edilmiştir (12,13). Hastalar, risk faktörleri ve sosyoekonomik koşullara bağlı olarak, 15-24 yaş grubunda 200-225/100.000 ve 65-70 yaş grubunda 200/100.000 olmak üzere bimodal dağılım göstermektedirler. Yaş ile kognitif ve fonksiyonel prognoz arasında yakın ilişki olduğu, genç erişkinlerin yaşlı hastalara göre daha iyi prognoz gösterdikleri bildirilmektedir(12,13). Bunun yanında kognitif prognoz ile yaş arasında(14) ve yaş ile RLAS ve MMDT skorları arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir(12). Hastalarımızın tamamı erkek ve genç erişkinlerden oluşmaktaydı ve yaş ortalaması 24,8 ± 8,8 idi. Demir ve Wilson’nun(12,14) çalışmalarının aksine, KRP’na tabi tuttuğumuz hastalarda yaş ile KRP sonrası RLAS, RIPA ve MMDT arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit ettik (p<0,0003). Bu durum genç yaşın iyileşme ve kognitif fonksiyonları geri kazanma açısından pozitif bir faktör olduğunu göstermektedir.

 

Eğitim özellikleri göz önüne alınarak yapılan sınıflamaya göre hastaların tamamı ulusal zorunlu temel eğitim süresini (5 yıl) tamamlamıştı. 9 yıl ve üzerinde eğitim alan hastaların aldıkları RIPA skorları Tablo 5’de görülmektedir. Bu bulgulara göre eğitim seviyesi yüksek olan grup düşük eğitim seviyesi olan gruba nazaran daha iyi kognitif iyileşme göstermektedir. Bu sonuçlar eğitim düzeyinin yüksek oluşunun olumlu kognitif prognostik faktörlerden birisi olarak kabul edilmesi ile uyumludur(15).

 

Millis ve ark. penetran beyin hasarlı hastalarda yaptıkları çalışmada, öğrenmede öne çıkan özelliğin aktif öğrenme stratejilerinin disorganizasyonu ve normalin altında kullanım olduğunu tespit ettiler. Ancak bu hasta grubunda bilgilerin hafızada saklanmasında intakt bir kapasite gösterdikleri tespit edildi. Bu grubun yeni bilgileri öğrenme ve hafızaya alma konusundakİ bozukluğu organizasyonel ve geri çağırma fonksiyonlarındaki yetersizliğe bağlıydı. Hastalar yeni bilgileri yeterince kodlayıp depolayabiliyorlardı ancak geri çağırma defisitlerinden dolayı yeni bilgileri hatırlayamıyorlardı. Bizim çalışmamızda hastaların yeni bilgileri öğrenme ve kodlama yetenekleri ile uzak hafızadan bilgileri geri çağırma fonksiyonları hem KRP öncesinde, hem de KRP sonrasında RIPA 1, RIPA 2, RIPA 3, RIPA 4, RIPA 7, RIPA 9 ile değerlendirildi. Hastaların adı geçen testlere göre gerek yeni bilgileri öğrenmedeki kabiliyetlerinin, gerekse geri çağırma fonksiyonundaki artışın istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edildi. Ek olarak RIPA değerlendirmeleri içerisinde KRP öncesi ve sonrası karşılaştırmalarında en kuvvetli gelişim RIPA 3’te tespit edilmişti ve bu test zamana ilişkin yeni bilgilerin öğrenilmesini test ediyordu (Tablo 6). Bu testlerdeki gelişim, hastaların gerek bilgiyi depolama, gerekse geri çağırma fonksiyonlarında KRP öncesinde azalma olduğunu ve uygulanan yöntem ve öğrenme stratejileri ile bu fonksiyonlarda  belirgin artış olduğunu göstermektedir.

 

Corrigan ve ark. çalışmalarında TBH’nı takiben, ajitasyon ve konfüzyonla karakterize iyileşme fazına ait deliller buldular(8). İyileşmenin erken evrelerinde düşük seviyelerdeki kognitif fonksiyonla ajitasyonun birlikte bulunduğunu ancak bilinç iyileştiği halde ajitasyonun devam ettiğini bildirdiler. Bizim hastalarımızda, RLAS ile yapılan değerlendirmeye göre  tamamında ağır ya da hafif derecede konfüzyon mevcut idi. KRP sonrası yapılan değerlendirmede 9 (%53) hastanın konfüzyonunun devam ettiği tespit edildi. Bu hastalarımızın sadece 1’inde RLAS 4 düzeyinde (konfüze-ajite) idi; diğer 8 hasta RLAS 5 ve 6 (konfüze-uygunsuz, konfüze-uygun) seviyesine yükselmişlerdi. Dört haftalık kısa tedavi süresi içinde iyileşme fazını ayırt etmek mümkün değildi ve pek çok hastamızın zaman zaman ajite oldukları gözlenmişti. Ancak hiçbir hasta ajitasyon nedeniyle program dışı bırakıl-mamıştı.

 

TBH’lı 24 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, tanıma hafızası ve anlık hafıza konularında, kontrol grubu ile TBH’lı grup arasında bir farklılık tespit edilmemiştir(17). Kinsella ve ark. bizim çalışmamızdan farklı olarak, hastalar için özel bir kognitif rehabilitasyon çalışması yapmamışlardı ve hastaların zaman içindeki gelişimlerini değerlendirmişlerdi. Bizim çalışmamızda KRP öncesi yakın hafıza ortalaması 8,58 ± 3,48, KRP sonrası 13,29 ± 3,45 idi. Temporal oryantasyon - yakın hafıza KRP öncesi 7,64 ± 2,20  KRP sonrası 11,05 ± 2,81 olarak tespit edildi. Hastaların KRP öncesindeki değerleri ile KRP sonrası değerleri karşılaştırıldığında elde edilen ilerlemenin istatistiksel olarak anlamlı olduğunu tespit ettik.

 

Uygulama (icra) problemleri olan beyin hasarlı hastalarda problem çözme terapisine ait erken dönem, karşılaştırmalı, detaylı bir çalışmada fonksiyonel performans ve nöropsikolojik performansta problem çözme eğitiminin faydalarının olduğu gösterildi(18,19). Bu çalışmalar hastaların günlük yaşama ilişkin karşılaşabilecekleri çeşitli durumları içeriyordu ve bunların tek başına veya yardımla sona ulaştırabilmelerine yoğunlaşmıştı. Bu çalışmada, hastalar organizasyon, problem çözme ve soyut düşünme konusunda gerek KRP öncesi ve gerekse sonrasında değerlendirildi. Organizasyon yeteneği, yeni bilgilerin öğrenilmesi, hatırlama ve problem çözme gibi yüksek beyin fonksiyonlarını kullanmayı gerektirir. Problem çözme yeteneği ise TBH’nda sıklıkla etkilenen, hafıza, organizasyon, oryantasyon, analiz ve uyum gibi fonksiyonları birlikte kullanmayı gerektirmektedir. Çalışmamızda hastaların gerek organizasyon, gerekse problem çözme fonksiyonları değerlendirildi ve rehabilitasyon programında ağırlıklı olarak ele alındı. Hastalar KRP’na alınmadan önce organizasyon ve problem çözme fonksiyonları ciddi biçimde kaybedilmişti. Rehabilitasyonun temel amacına uygun olarak, hastaların mevcut potansiyellerini en yüksek derecede kullandırabilmek için organizasyon ve problem çözme fonksiyonları en üst seviyeye çıkarılmalıdır. KRP öncesine ve sonrasına ait problem çözme, soyut düşünme ve organizasyon fonksiyonlarının değerleri Tablo 7’de görülmektedir.   

 

Yapılan çalışma ve sonuçlar göz önüne alındığında, TBH’lı hastaların tıbbi durumları uygun olur olmaz, çok yönlü rehabilitasyon anlayışının bir parçası olarak, hızla kognitif fonksiyonlarını yeniden kazandırmaya yönelik çalışmalara başlanmalıdır. Bu çalışmalar sırasında başlangıç ve sonuç değerlendirmelerinde RIPA, RLAS ve MMSE güvenli olarak kullanılabilecek testlerden başlıcaları olarak öne çıkmaktadır. Elde ettiğimiz sonuçların TBH’nın olası iyileşme mekanizmalarından ve KRP’ndan ne ölçüde etkilendiği noktasında daha geniş hasta ve kontrol gruplarıyla çalışılması gereklidir.

 

KAYNAKLAR

1. Dombovy ML. Traumatic brain injury. In Lazar RB. Ed. Principles of Neurologic Rehabilitation. McGraw Hill Companies Inc., 1998; 79-105

2. Grealy MA, Johnson DA, Rushton SK. Improving cognitive function after brain injury: The use of exercise and virtual reality. Arch Phys Med Rehabil 1999;80: 661-7

3. Kraus JF, Black MA, Hessol N, et al. The incidence of acute brain injury and serious impairment in a defined population. Am J Epidemiol 1984;119: 186-201

4. Spettel C, Ellis DW, Ross SE, et al. Time of rehabilitation admission and  severity of trauma: effect on brain injury outcome. Arch Phys Med Rehabil 1991;72: 32-5

5. Whyte J, Hart T, Laborde A, Rosenthal M. Rehabilitation of the patient with traumatic brain injury. In DeLisa JA ed. Reha- bilitation Medicine. Philadelphia: JB Lippincott-Raven, 1998; 1191-1230

6. Ross-Swain D. Ross Information Processing Assessment. Examiner’s Manual. Pro-Ed Inc.,1996;1-31

7. Wade DT. Cognitive and emotional impairments. In Measurement in neurological rehabilitation. New York: Oxford University Press, 1992; 59-62

8. Corrigan JD, Mysiw WJ. Agitation following traumatic head injury: equivocal evidence for a discrete stage of cognitive recovery. Arch Phys Med Rehabil 1988;69: 487-92

9. Gianutsos R. Cognitive rehabilitation: A neuropsychological specialty comes of age. Brain Injury 1991;5: 353-68

10. Gordon WA. Cognitive rehabilitation. Neurorehabilitation 1992;2: 1-67

11. Marshall JF. Neural plasticity and recovery of function after brain injury. Int Rev Neurobiol 1985;26: 201-47

12. Demir, Özbudak S. Kafa travması geçiren hastalarda somatosensoryel uyarılmış potansiyeller ile motor, fonksiyonel ve kognitif iyileşmenin değerlendirilmesi. Ankara Rehabilitasyon Merkezi Uzmanlık Tezi, Ankara, 1995.

13. Kraus JF, Mc Arthur DL. Incidence and prevalence of and costs associated with, traumatic brain injury. In Rosenthall M, Griffith ER, Kreutz JS, Pentland B. Eds. Rehabilitation of the adult and child with traumatic brain injury. Philadelphia: FA Davis Company, 1999: 1-9

14. Wilson B, Vizor A, Bryant T. Predicting severity of impairment after severe head injury. Brain Injury 1991;5(2): 189-97

15. Zassler ND. Physiatric assessment in traumatic brain injury. In Rosenthall M, Griffith ER, Kreutz JS, Pentland B. Eds. Rehabilitation of the adult and child with traumatic brain injury. Philadelphia: FA Davis Company, 1999: 117-30

16. Millis S, Ricker JH. Verbal learning and memory impairment in adult civilians following penetrating missile wounds. Brain Injury 1995;9(5): 509-15

17. Kinsella G, Murtagh D, Landry A, and et al. Everyday memory following traumatic brain injury. Brain Injury 1996;10(7): 499-507

18. Von Cramon DY, Von Cramon MG. Problem-solving deficits in brain-injured patients: a therapeutic approach. Neuro- psychological Rehabilitation 1991;1: 45-64

19. Von Cramon DY, Von Cramon MG. Reflection on the treatment of brain injured patients suffering from problem-solving disorders. Neuropsychological Rehabilita- tion 1992;2: 207-30